《不同入路腹横筋膜阻滞的临床应用》.ppt

阻滞方法 3.后路法 超声引导后路进行TAP阻滞，优点为作用时间长，阻滞范围广。Carney等在2011年研究报道了超声引导后路法TAP阻滞。此种方法利用平面内技术，将超声探头置于腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，直至看见腰方肌在腹横肌浅面，侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药。 阻滞方法 这样药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间，更能使药物扩散到椎旁间隙,特别是胸腰段神经根更近的地方，从而有助于扩大阻滞范围。 阻滞方法 4.此外还有经髂腹股沟入路，将探头置于髂前上棘，垂直于皮肤向上向内移动约2 cm，直至见到满意的超声图像，平面内进针，将药物注射于相应的平面。这种入路主要应用于腹股沟疝修补术，但是疝囊受内脏神经支配，可能需要手术医生补充局麻药。 给药方式、剂量及时间 TAP阻滞的给药方式报道各有不同，主要包括单次给药和TAP导管给药。TAP导管给药可以提供持续的镇痛。其中TAP导管给药又可采取持续给药和间歇给药两种方案。具体选择何种方式给药取决于手术种类的需要。 给药方式、剂量及时间 Niraj等在2014年报道对35例行腹腔镜结直肠手术患者切皮前行双侧肋缘下TAP阻滞，注入浓度为0.375%左旋布比卡因，剂量为2.5mg/kg。术毕行双侧后路法TAP阻滞在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层留7~10cm 导管，通过Y型接头双侧导管连接到同一个镇痛泵。泵内装有浓度为0.25%左旋布比卡因，按8~10ml/h的速度注入药液，取得与硬膜外镇痛相似的镇痛效果。 给药方式、剂量及时间 关于给药种类及剂量，TAP 阻滞应遵循局麻药使用原则：低浓度、大容量。由于腹壁神经分散行走，要取得较广的阻滞范围必须用较大容量药液，或者多点注射。成年人单侧注射量多为0.375%左旋布比卡因20ml或0.375%布比卡因20ml，或罗哌卡因1.5~2.5mg/kg，最大剂量100mg，或0.5%利多卡因20ml，或0.25%罗哌卡因30ml。小儿TAP阻滞的局麻药剂量应根据年龄、体重、身体状态、以及手术部位来决定。 给药方式、剂量及时间 局部麻醉药中增加肾上腺素或地塞米松可能有益于TAP阻滞的效果。corvetto等在局部麻醉药中加5 ug/ml的肾上腺素，发现可降低血浆药物峰值浓度，但对于阻滞的持续时间等无影响。Amany等则采用了复合8mg地塞米松阻滞，发现可延长阻滞持续时间和降低恶心呕吐的发生率。 给药方式、剂量及时间 TAP阻滞实施时间可分为手术开始切皮前和手术结束后。手术开始切皮前实施TAP阻滞，可以减少术中和术后阿片类药物用量,有一定优势。手术结束后实施TAP阻滞，可以减少术后阿片类药物用量。无论何时实施TAP阻滞，均能增强术后镇痛效果。有时由于麻醉时间仓促，只能选择术毕实施TAP阻滞。或由于术中临时改变手术方式，切口扩大需要加强镇痛，只能术毕TAP阻滞。 给药方式、剂量及时间 除了切口敷料、包扎影响操作外，作者发现腹腔镜手术后腹壁肌层常有少量气肿，影响超声显像，此为术后行TAP阻滞的又一不利情况。 单侧TAP阻滞只能阻滞一侧腹壁。如果腹部切口在正中线，或者像腹腔镜手术那样有多个切口分布在两侧，就需要双侧TAP阻滞。 TAP阻滞范围 关于TAP确切的有效范围一直存在争议，不同的阻滞方法获得的阻滞平面不同。 肋缘下和腋中线法药物向前扩散，后路法药物向后扩散。因此临床操作中，常将肋缘下和后路法、腋中线和后路法联合，从而获得更为广泛的镇痛平面。 TAP阻滞范围 综合各种研究表明，运用体表标记法进行TAP阻滞，药物沉积范围为T9~L1，或为肋缘-髂嵴；运用超声引导腋中线法进行TAP阻滞，药物沉积范围上达T10，下至T10 ~L1；运用超声引导肋缘下法进行TAP阻滞，单次注射药物沉积范围上缘最高达T6，多数报道可以上达T7 ~T9，下缘至少达T9，一般可达T11 ~T12甚至到L1。运用超声引导后路法对志愿者进行TAP 阻滞显示药物向椎旁扩散，范围可从T5~ T6 达到T10。 并发症 TAP阻滞的并发症比较少见,可分为脏器损伤、误入腹腔、运动神经阻滞及局麻药中毒反应。 ① 脏器损伤：2008 年Farooq等报道了一例采用TOP穿刺出现肝脏损伤。同年Jankovic等回顾了未用超声引导的腹横肌阻滞，结果2%患者会发生腹腔内注射、肠内血肿、脾挫伤、肾挫伤、短暂股神经阻滞，如进针太快还有损伤大血管的可能性。 并发症 ② 误入腹腔: 2009年Jankovic等报道1例在开放性肾切除术时在腹腔中发现了TAP导管。但随着超声引导技术的引入，其穿刺损伤的风险大大降低。 ③运动神经阻滞：由于解剖原因，TAP阻滞过程中局部麻醉药扩散可能会对股神经产生一定的阻滞作用，影响行走 并发症 Bortolato等报道1例87岁高龄患者拟行腹股沟疝修补术，采取超声引导腋中线法进行患