医学交流课件：感染性腹主动脉瘤—挑战与陷阱并存.pptVIP

总结 综合国内外文献报道以及我们的临床经验，我们认为，原位重建创伤较解剖外旁路移植术小，远期通畅率高，缺点是一旦感染灶清理不净或抗感染力度不够，术后感染继续加重，吻合口一旦破裂则情况较为棘手。解剖外旁路血管置换术优点为：可使移植人工血管远离感染区域，最大程度避免移植物感染，且该术式解剖表浅，操作简单。然而该术式也会导致并发症，例如急性上肢动脉栓塞，窃血综合症，神经损伤（缺血性）。对感染性肾下型腹主动脉瘤患者行解剖外旁路移植术(腋-双股解剖外旁路术）同样可得到类似原位重建的生存率，但应在原位重建实施有障碍时选择。腔内隔绝对全身状态差或伴有其他严重疾病的患者是最适合的治疗方法，这种方法最大程度地减少了手术创伤，避免了开刀手术带来的腹腔感染加重的可能。杂交手术优点在于可以减少手术创伤，缩短手术时间，一期不需要阻断腹主动脉，维持了术中血流动力学的稳定以及减小了缺血再灌注损伤，且手术成功率较高，若腔内隔绝术后随访发现感染加重等严重问题，可考虑外科开放治疗。 个人意见 根据目前EVAR在临床的治疗情况，围手术期及短期内效果是良好的，EVAR可以应用在IAAA的治疗 根据每个患者不同的实际情况，拟定相应的手术方案，因此不能概括的说哪种手术的方式更好（没有最好，只有最适合） 实践是检验真理的唯一标准 时间是观察疗效的一把尺子 手术实施 髂内动脉弹簧圈栓塞 髂总动脉覆膜支架腔内隔绝 支架选择：戈尔公司—腹主动脉覆膜支架系统-髂支，规格18-12mm，80mm 术后恢复：右下腹部疼痛缓解，下肢活动自如。 2014年1月发病（第二次） 主诉：右下肢发凉并跛行1周 查体：右下肢股动脉搏动微弱，下肢皮温低，活动尚可，髋关节屈曲。 （二次发病） 术前讨论 1、下肢缺血症状的原因：髂动脉迂曲过大？远端髂动脉再次破裂？ 2、二次手术的方案：继续腔内治疗？开刀手术？ 3、腔内治疗支架选择：戈尔Viabahn ？巴德Fluency？其他支架？ 手术实施 腔内治疗 戈尔公司腹主动脉覆膜支架系统髂支， 规格：16-12mm，100mm 远端髂动脉腔内隔绝术 术后恢复：下肢活动自如，动脉搏动良好，皮温正常。 术中影像 术后影像 术后讨论 1、患者再次出现远端动脉瘤的原因？ 2、支架刺激？自身免疫疾病？感染？ 3、动脉硬化重，动脉严重迂曲导致远端缺血？ （第三次发病） 2014年3月发病 主诉：腰部疼痛不适并局部肿物10天 查体：右下肢皮温正常，动脉搏动正常，右下肢活动受限，被动体位，髋关节及膝关节屈曲，右侧腰部可触及约4*5cm大小的肿物，直立时明显，触痛明显。 术前CTA 术前检查 自带外院彩超：右侧髂骨前方占位 入院后复查显示：右侧髂骨前方脓肿？ 理化检查：未见明显异常 局部肿物（脓肿）穿刺：抽出脓性伴淡血性液体20ml，标本送细菌培养 患者无发热及寒战 术前讨论 患者近端髂总动脉瘤的原因？ 患者腰部脓肿来源？血肿的蔓延？新发动脉瘤破裂出血是否有关？ 进一步如何处理？开腹手术探查？继续腔内治疗？ 腔内治疗，支架选择？腹主动脉分叉支架？（主体支架能否顺利打开？）单纯髂支支架？（近端如何锚定？） 其他选择？ 手术实施 腔内治疗 先健公司AUI支架腹主动脉远端及右髂动脉腔内隔绝 双侧股股动脉人工血管转流 腰部脓肿小切口切开引流（陈旧积血） 术中影像 术后影像 术后恢复与随访 全身状态良好，无发热 腰部疼痛缓解，局部引流换药，尚未愈合 下肢温度良好，活动尚可，动脉搏动可 右下肢膝关节及髋关节屈曲略缓解 患者细菌培养：沙门氏菌感染 半年后患者再次出现动脉瘤破裂猝死 右髂动脉封闭，感染灶旷置-最佳选择？ 病例2 患 者:马×，男性，41岁 主 诉: 腰痛6个月，加重10天，伴严重跛行及低热 既往史: 感染性腹主动脉瘤覆膜支架置入术后2.5年,高血压及糖尿病史2.5年 查 体：左肾区明显叩痛，双侧ABI为0.8，右足底皮肤点灶性坏死 实验室检查：G%85.2%↑，Hb80g/L↓ ,PLT 81×109/L↓, FIB 4.93g/L↑, ALB 29.2g/L↓ 术前CTA 术前诊断： 腹主动脉瘤破裂并假性动脉瘤形成 腹膜后软组织感染 多发性腰椎体骨质坏死 我们的顾虑及最终选择 1.若二次行腔内隔绝治疗，即使支架内套支架难度不大，支架重叠处也必然造成主动脉管腔狭窄，且锚定区的选择若不恰当，很容易造成支架脱落或对主动脉造成二次损伤，导致手术失败。 2.若行开腹手术，虽然风险较介入治疗高很多，但是可同时处理腹主动脉病变和腹膜后感染。 3.若行杂交手术，需先于腹主动脉病变段内进行封堵，后进行开腹清创，我们认为合并重症感染或消化道瘘的患者更适用。 鉴于患者年纪较轻，全身状况尚可，我们选择开腹手术，彻底清创后原位重建。 术中影像 术后治疗、随访