儿科学：新生儿与新生儿疾病 (2).ppt

根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型： 　　1．内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：　（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；　（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；　（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；　（4）半数有先天畸形。 2．外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致胎盘功能低下所致。其特点：　　（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；　　（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；　　（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。 3．外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。特点：　　（1）体重、身长、头径均减少，但相称；　　（2）外表有营养不良表现；　　（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；　　（4）胎儿无缺氧表现。 诊断 1．病史　　（1）了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。 　　（2）准确判断孕龄。 诊断 　2．体征宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征，动态观察宫底高度增长曲线的变化，若低于正常宫高平均值2个标准差，则考虑FGR；妊娠晚期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重增加缓慢或停滞则有FGR可能；还可计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3×（月份+1），如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。 诊断 　3．辅助检查：　（1）B型超声检测评估胎儿生长发育：　　 ① 顶臀径（CRL）：孕早期反映胎儿生长发育的敏感指标。10-12周以后由于胎儿俯屈，脊柱向前弯曲，准确性受到影响。　　 ② 双顶径（BPD）：正常妊娠24周前，双顶径每周增加约3mm，25-32周每周增加约2mm，33-38周至足月每周增加约1mm。38周后胎儿生长速度明显减慢，甚至可能停止生长。单次测定不可靠，需连续测定动态观察其变化。 诊断 ③ 股骨长度（FL）：有报道股骨长度低值仅表现在均称型FGR，不均称型FGR则不受影响④ 腹围（AC）和头围（HC）：妊娠36周以前腹围增长速度较快，36周之后开始减慢，最初腹围值小于头围值，36周时二者相等，此后腹围值大于头围值。可计算头围/腹围、股骨长/腹围比值，评价胎儿生长发育是否协调，以了解FGR的类型。 诊断 （2）多普勒超声技术：多普勒超声技术对脐血流、胎儿血流的检测.因胎盘血管病变等因素引起的外因性不均称型FGR常显示血流图异常，如脐动脉、动脉的S/D比值升高，舒张期返流、胎儿静脉导管返流、主动脉流量降低等。　　 诊断 （3）胎儿宫内情况的评估：　① 羊水量：30%的FGR可出现羊水量减少。当胎儿血流重分布以保障重要脏器血流灌注时，肾脏血流量不足，肾功能减退，胎尿生成减少导致羊水量减少。　② 胎心电子监护及B型超声联合监测进行胎儿生物物理评分：FGR时，B型超声检测可以显示胎儿呼吸运动减弱、肌张力下降、胎动减少、羊水量少。胎心监护NST可出现异常。通过以上5项指标监测结果，进行胎儿生物物理评分。 　　 ③ 胎盘成熟度及胎盘功能检查：B型超声检查可观察胎盘结构变化，35周以前出现Ⅲ级胎盘，为病理性成熟图象，应警惕有无FGR。测定孕妇E3和E/C比值、血胎盘生乳素值判断胎盘功能。 治疗 治疗越早，效果越好，早于孕32周开始疗效佳，孕36周后疗效差。 （一） 孕期治疗 （1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药物及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均衡。　　（2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正右旋，增加胎盘血流量，有效地增加不均称型FGR的体重，但对均称型FGR的效果不佳。　　（3）积极治疗孕妇的各种合并症。　　（4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改善围产儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。 治疗 （5）改善胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。 （6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过