普外科电子病历模板_1667872908.docxVIP

XXX医院普外科 住院电子病历 住院病历 科别： 外二区 床号： 5 住院号： 0000040780 患者ID： 0000549684 姓名： 何XX 性别： 女 年龄： 82岁 婚姻： 己婚 职业： 无 民族： 汉族 籍贯: J 亠东省 入院日期： 2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院 记录日期： 2010-01-04 19:13:06 病史陈述者： 亲属 可靠程度： 可靠 病 史 主 诉： 发现出侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史： 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，人小约lcmXlcmXO. 5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cmX2. 5cnXlcm,都可在平卧休息时消失。11小时询 发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能口行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，暈少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好, 大小便正常，体重无明显变化。 既往史： 平索俊康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年耒积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传 染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史： 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史： 已婚.育二女，配偶已故。 妊娠2次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情： 月经史： 初潮12岁，1?4/28天，绝经年龄50岁，经虽一般，无痛经，经期规则。 家族史： 父母巳故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体格检査 生命征： 体温 36.8 *脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 UllJk. 140/101 一般状况：发育正常，营养良好，正常而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检査合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮殄，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性 正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小止常，无畸形，未及压病，未及包块，未及凹陷。眼睑止常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角脱未见异常，肾孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓止常，无耳前痿管，无外耳道分 颈部:胸部: 颈部: 胸部: 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿人, 无震额，无血管杂音。 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮卜捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间 移动度： 右6 cm, 左6 cm 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长, 语音传导对称，无胸膜摩擦音。 心脏: 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区降起无C 其他部位无界常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内1厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率86次/min ,心律齐 心音S1正常 S2正常 A2=P2 S3无 S4无 无额外心音，无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短细，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 腹部: 生殖器： 直肠肛门: 脊柱： 四肢： 神经系统: 及大血管枪击音。 视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，耒见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。 触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液扳震颤, 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏：肝脏未触及。 胆赛:胆竇未触及,Murphy征（一）? 脾脏：脾脏未触及。 肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（一），肋脊点（一）， 肋腰点（一）O 膀胱： 叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间， 肝区未及叩击痛，Traube区未及异常， 移动性浊音（一），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 未査 未査 脊柱未见异常，棘突未及丿玄痛，未及叩痛，活动」F常。 △ 丛 0 压痛压捅?反跳痛肿块 四肢未见异常，关节无红肿.关节无强直，卜?肢静脉无由张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位雪觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，胧三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（一），Babinski 征（一），Kerning 征（一）。 其他：无。 专科检查 站位时左侧腹股沟区可见一包块，人小约8cmX10cmX