普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔..docxVIP

上消化道穿孔 1主诉及现病史 主诉： 突发持续性上腹部疼痛 12小时。 现病史： 该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。 1小时 后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹 痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、 咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。 2专科情况及辅助检查 专科情况 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性， 肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第 7肋间， 全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。 实验室及器械检查结果 胸腹联透(2007-05-19 ):双侧膈下见新月形气体影。 急检血常规(2007-05-19 ): WBC 22.43X 109/L，中性粒细胞 86.54 %。 3病程记录 病程记录 2008-07-11 郄海洋，男，18岁，因突发持续性上腹部疼痛 12小时于 年 月曰时 分急诊入院。 本病例特点： 青年男性，病程短，起病急。 该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。 1小 时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详， 腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、 咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。 既往：既往十二指肠球部溃疡病史 10年，否认结核病及肝炎等传染病史。 查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反 跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线 第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。 实验室及器械检查结果： 胸腹联透(2007-05-19 ):双侧膈下见新月形气体影。急检血常规 (2007-05-19 )： WBC 22.43X 109/L，中性粒细胞 86.54 %。 病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为消化道穿孔，但应除外以下几种疾病 1、急性胰腺炎：此病患者上 腹部疼痛，并向腰背部放散，伴腹胀，血、尿淀粉酶升高， CT及彩超有助于诊断。2.急性阑尾炎：此 病患者典型特点为转移性右下腹痛，右下腹压痛阳性，膈下无游离气体，考虑此病可能行不大，待术 3 3病程记录 中剖腹探查进一步排除。3、消化道肿瘤：消化道恶性肿瘤也可引起穿孔，该患既往有溃疡病史，但近 期无明显体重减轻及贫血症状，考虑此病可能性不大，有待术中剖腹探查进一步排除。 4、胆囊结石、 急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹剧烈绞痛，放散至右肩及右背部。体检时右上腹有压痛 及肌紧张，莫菲氏征阳性。超声示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断。 初步诊断： 弥漫性腹膜炎 上消化道穿孔 诊疗计划 1、 二级护理、禁食水。 2、 胃肠减压。 3、 急检血、尿常规，血凝、血生化、床头心电（ 2小时内完成）。 4、 拟急诊全麻下行剖腹探查术（4小时内施行）。 5、 请上级医生会诊。 2008-07-11 主任医师查房 张东宝主任医师查房：患者以突发持续性上腹部疼痛 12小时入院。体温37.0 C,血压140/80mmHg 脉搏90次/分。查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹 压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性。肺肝界位 于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。胸腹联透（ 2008-07-11 ） 右侧膈下见新月形气体影。心电图未见明显异常。指示：上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎诊断可以明确， 符合手术指征，术前检查已基本完善，向患者及家属交待病情需行急诊手术，完善术前准备，准备急 诊手术。已按指示执行。 临床诊断： 弥漫性腹膜炎 上消化道穿孔 诊断依据： 1、 突发持续性上腹部疼痛 12小时 2、 查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反 跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线 第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。 3、 辅助检查：胸腹联透示右侧膈下新月形气体影。腹部彩超；腹腔少量积液。 治疗计划： 急诊全麻下行剖腹探查术。 术后病程记录 2008-07-11 患者今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠球部前