内科学 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征临床案例.docxVIP

临床案例 患者：男，50岁。 主诉：间断胸闷2天，再发加重伴胸痛12小时。 现病史：2天前饮酒后轻微劳累出现胸闷，伴呼吸困难，无胸痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、反酸、烧心等不适症状，休息数分钟后可自行缓解，未诊治。12小时前无明显诱因上诉症状再发伴胸痛、上腹部不适，无放射痛及其他不适症状，持续不缓解，急诊来我院，以“冠心病 急性冠脉综合征”收住院。 既往史：“糖尿病”7年，坚持服用“二甲双胍片 吡格列酮片 格列吡嗪片”，平素空腹血糖控制在7-8mmol/L，无高血压、脑血管疾病病史，无外伤、手术史，无“肝炎”、“结核”等传染病史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史：久居本地，无放射性、化学性物质、 有毒物质接触史；吸烟20余年，少量，未 戒，饮酒20余年，平均2-3两/天，未戒 婚育史：26岁结婚，爱人体健，1子体健。 家族史：父亲因“糖尿病”、“心肌梗死”病逝，否认家族其他类似病史 体格检查：体温36.5℃，脉搏69次/分，呼吸20次/分，血压188/97mmHg。营养中等，体型中 等，心肺听诊未见明显异常。腹部触诊未见 明显异常。四肢肌力、肌张力未见异常，生 理反射正常，病理反射阴性。 辅助检查： 1、心电图： 初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 非ST段抬高型心肌梗死 2.2型糖尿病 诊疗计划： 1、进一步完善相关检查： 胸片：未见明显异常；心脏彩超：阳性 左室舒张功能减低 EF65%；血脂、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白升高；监测心肌酶逐渐下降，18号恢复正常；肝肾功、离子、血常规、血凝四项、甲功、尿粪常规均未见明显异常。 一般治疗：立即卧床休息，尽量减少活动。给予心电监护、吸氧。监测血糖。 药物治疗：1.抗心肌缺血药物：①给予硝酸异山梨酯片口服 硝酸异山梨酯注射液静脉泵 ②给予美托洛尔片口服降低心率，减少心肌耗氧量。2.抗血小板治疗 ①阿司匹林肠溶片 ②氢氯吡格雷片。3.抗凝治疗-肝素钙粉针5000单位 皮下注射。4.调脂治疗-阿托伐他汀钙片。5.ACEI改善心肌重构-培哚普利片。6.降糖治疗-患者血管病变严重，长期糖尿病病史，建议皮下注射胰岛素控制血糖，请内分泌科会诊指导治疗，患者及其家属拒绝使用胰岛素，目前使用二甲双胍、格列吡嗪控释片、吡格列酮片降糖治疗，并动态监测血糖。7.降同型半胱氨酸- 叶酸片。