责任护士工作的质量检查评价表格.docVIP

许昌县医院责任护士工作质量检查评价表（2016.03） 日期：检查人签名： 一 检查内容 级 （二级指 指 标） 标 一般资料 主要诊断 责任 主要病情 护士 掌握 患者 治疗措施 情况 主要辅助检查阳 性结果 病情变化的观察 要点 主要护理问题及 护理措施 整 护士知晓优质护 体 理服务的目标和 护 内涵  分 检查内容 分 评分方法 值 （三级指标） 值 3 床号、姓名、年龄、性别、主治 3 少一项扣 1 分 2 医生 2 少一项扣 1 分 第一诊断或初步诊断 5 住院原因 ,目前身体状况 ,临床表 5 少一项扣 1 分 现,饮食 ,睡眠 ,大小便 ,活动情况 , 心理状况 5 主要用药、目的、手术名称、日 5 少一项扣 1 分 期 5 与疾病密切相关的辅助检查阳 5 少一项扣 1 分 性结果 5 病情变化时观察重点内容 5 少一项扣 1 分 5 主要护理问题及措施 5 少一项扣 1 分 5 知晓率 100％ 5 一人次不知晓扣 1 分 理 医嘱、床头卡、一 服 览表上患者的信 息、护理级别、责 务 任护士负责数符 措 合要求 施 落 护理计划符合患 实 者要求，责任护士 及 与患者、家属共同 健 参与护理计划 康 教 根据患者的病情、 育 护理级别落实护 效 理措施，各项护理 果 措施落实符合规 范要求 整 针对患者安全管 体 理要求进行风险 护 评估，落实护理措 理 施 服 务 措 施 落 围手术期患者提实 供的手术和术后及 护理规范（非手术健 科室特殊检查、操康 作前准备工作符  床头卡、一览表、腕带与医嘱信息一致，项目填写齐全、正确；护理级别与病情相符， 责任护士负责患者数≤ 8 人，并体现能级对应 根据患者需求制定、 实施护理计划，实施时间、项目完善，，患 者或家属了解病情及护理的重点内容，患者或家属知晓责任护士并积极参与护理计划的实施 基础护理服务项目落实到位， 患者面部、口腔、头发、皮肤、会阴、床单元、指（趾）甲清洁无异味，卧位正确，管道护理到位，根据病情洗头、擦浴、进食、水、翻身、扣背，密切观察患者生命体征和病情化，病情变化时监 测、观察、评估记录规范 有针对患者的风险评估和病情变化时的动态评估， 针对评估结果和患者的情况，有告知、指导、警示标示、家属或患者签字、 加用床档、约束带、翻身、应用电动气垫或其他皮肤局部减压措 施并记录；严格交接班， 患者或家属配合，措施有效 术前及时评估患者病情， 指导功能锻炼，进行皮肤、肠道等准备和身份识别；术后根据患者手术情况和专科护理要求进行评估，落实护理措施并记录 （非手术科 责任护士负责患者数＞8人扣 1 分，未体现能及对应扣 1 分∕人 次 不了解扣 1 分，部分了解扣 0.5 分 一项不符合要求扣 1 分，一项护理项目未按照标准落实扣 2 分 无评估记录或不完整扣 1 分，措施不到位扣 2 分，措施不当发生意外不得分 未做不得分，一项不符合要求扣 1 分 教 合规范） 室患者或家属掌握特殊检查、 操 育 作前准备工作到位） 效 果 为患者或家属提 5 患者及家属掌握术前、 术后注意 5 未掌握扣 1 分，一项 供术前、术后的配 事项、配合要点并有效评价， 健 不符合要求扣 1 分 合知识及有关的 康指导单记录规范 （非手术科室 注意事项，（非手 患者或家属掌握特殊检查、 操作 术科室为患者或 的目的及注意事项） 家属提供特殊检 查、操作前后的注 意事项） 为患者提供规范 10 遵循医嘱并按照规范要求为患 10 违反操作规范扣 2 的治疗、给药等护 者实施治疗、给药等护理服务， 分∕人次，巡视、观 理服务 严格执行查对制度， 及时巡视病 察不及时扣 1 分 房，观察、了解患者用药和治疗 后反应并提供用药指导 输血治疗服务符 5 遵医嘱备血、用血、检查，并做 5 一项不符合要求扣 合规范要求 5 好记录 5 1 分 为患者提供的健 根据患者需求和专业特点提供 未指导不得分，一项 康指导、出院指导 饮食、治疗、手术、用药、活动、 不符合要求扣 1 分 符合专业特点和 休息、功能锻炼、心理、复诊等 患者需求 方面的指导，及时评价记录 得分： 注：（ 1）以患者为单位评价≥ 95 分为合格