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中华医学会专科会员入会申请表 （第1页） 年度 编P 省、巾、 自治区 代码 2寸照片 粘贴处 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 党派 技术 职称 代码 行政职 务 工作 单位 单位所 属代码 单位 地址 电话 邮编 家庭 地址 电话 邮编 电子 邮件 传真 毕业或肄业院校名称 毕业或肄业时间 学位 学历 国内 国外 专业 根据学科情况，专科分会自正 工作 简历  介绍人1 签名 专科会贝证亏 单位 介绍人2 签名 专科会贝证亏 单位 审查 意见 所在单位意见 盖章 年 月 日 专科分会息见 盖章 年 月 日 审查 意见 中华医学会意见 盖章 年 月 日 备注 注：年度、编码、代码一律不用申请人填写 所届专业以“ ”表示，可以不至一个 申请类别以“ ”表示。