医师资格证书遗失补办申请说明表.docVIP

医师资格证书遗失补办申请表 姓名 性别 出生年月 照片 现执业机构名称 身份证号 医师资格证书编码 个人申请： 申请人署名： 医疗机构意见： （盖章） 责任人署名： 年 月 日 市级卫生行政部门审核意见： （盖章） 责任人署名： 年 月 日 审批意见： （盖章） 责任人署名： 年 月 日 备注： 注：一、考生申请时须提交下列材料：1.在山西日报登报挂失申明后附山西日报一份；2.原医师资格证书复印件；3 身份证原件及复印件；4. 近期免冠正面小二寸彩色照片1张。 二、受理时间：每个月最终一周星期二、星期三两日。 医师资格考试合格考生信息修改审核表 姓 名 性 别 男□ 女□ （近6月免冠2吋彩色证件照） 出生日期 □□□□年□□月□□日 毕业学校 专 业 专业 学 历 身份证号 准考证号 医师资格证书编码 取得医师资格证书时间 □□□□年□□月□□日 以上为修改前医师资格信息！ 申请修改内容 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□ 修改为 修改原因 医师相关信息发生改变 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □ 修改原因 具体说明 考试报名所在考点卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合要求，同意修改。 考试报名所在考点卫生、中医药 行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合要求，同意修改。 省级卫生、中医药 行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。 2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。 3、受理时间：每个月最终一周星期二、星期三两日。 附件1： 医师资格考试合格考生信息修改需提供材料清单 序号 材料名称 备注 1 《医师资格考试合格考生信息修改审核表》3份 考点卫生行政管理部门留存一份 2 申请人身份证复印件3份 验原件收复印件 3 申请人近期一寸免冠正面半身照片4张（浅色背景） 提供照片须一致，3张贴修改审核表 4 单位证实原件 5 市卫生行政部门证实原件 6 《医师资格证书》原件及复印件3份 7 要求更改信息相关证实材料原件及复印件3份 修改医师姓名、性别和身份证号，需提交户籍所在地县级以上公安部门出具证实材料。 修改毕业学校、学历、专业，需提交毕业证书等相关证实材料。 8 所提供材料属实承诺书（见附页） 9 个人申请办理只填写附件1、2 附件3由点填写上报 附件2： 承 诺 书 山西省卫生厅： 本人向山西省卫生厅所提供资料和所附材料均真实、正当。如有不实之处，本人愿负担对应法律责任，并负担由此造成一切后果。 承诺人（署名）： 年 月 日 附件3： 医师资格考试合格考生信息修改汇总表 考点名称： 考点（盖章）： 序号 考试年度 准考证号 姓名 身份证号 申请修改信息项 修改前 修改后 备注 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 注：1.修改信息项若为毕业专业，应在修改后毕业专业后以小括弧注明毕业专业代码。 2.此表应在报送同时将电子版发送到邮箱，并致电确定邮件已收到。