临床思维病例训练[推荐].pptVIP

1、归纳病史特点 （5分） （1）女性、32岁、大学教师。 （0.5分） （2）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。（0.5分） （3）入院前1天突发晕厥3次，并诱发心脏骤停。晕厥发作过程中急诊心电图曾捕捉到Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律的心电图改变。 （0.5分） （4）三次晕厥发生后尿量显著减少，直至完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。 （0.5分） （5）平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。（0.5分） （6）体检特点：① 与发热不相平行的心率增快；②心界左下扩大、频发早搏、舒张早期奔马律、心尖部3/6级收缩期杂音、双肺可闻干湿性罗音；③颜面及双下肢水肿； （1分） （7）实验室检查特点：①血象增高、中度贫血、血小板计数减少；②BNP、CRP明显增高，ESR增快、③心肌酶谱显著异常；④肝、肾功能损害显著；⑤超声检查：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低，心包少量积液。肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀；⑥心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变；⑦胸片：双肺纹理增粗、增多，心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。 （1.5分） * 精品PPT·可编辑借鉴 2、提出初步诊断及其依据. （10分） 诊断： （1）急性重症病毒性心肌炎、心力衰竭、心功能Ⅳ级 （3分） （2）急性肾衰竭 （1分） （3）急性缺血性肝炎 （1分） * 精品PPT·可编辑借鉴 依据： （1）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。突发晕厥三次，并诱发心脏骤停。继之出现少尿、无尿，全身水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。 （2分） （2）心率增快与发热不相平行；左心衰竭体征明显，胸片及心超符合左心衰竭改变。 （1分） （3）BNP、CRP明显增高，ESR增快；心肌酶谱显著异常；心电图可见多种心律失常。 （1分） （4）肝、肾功能显著损害，但无肝肾疾病既往史；B超仅示肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，肾脏形态与结构无异常；凝血功能正常、乙肝三系（－）。 * 精品PPT·可编辑借鉴 3、提出鉴别诊断思路 5分 （1）风湿性心肌炎（儿童常见、多累及心瓣膜、严重心律失常与猝死少见、ASO常大于1：500u/L，ESR常明显增快等） （2）中毒性心肌炎（常有严重感染或药物中毒史。常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病） （1分） （3）原发性扩张型心肌病（有家族史 ，起病隐匿，进展缓慢，心脏多呈普大型，无病毒感染依据等） （1分） （4）慢性肾衰竭（常有CKD病史、显著贫血及慢性肾实质损害的声像学改变等） （1分） （5）急性重症肝炎（常有病毒性肝炎病史、血清病毒性肝炎标志物阳性、出血倾向、意识障碍、肝臭、肝脏缩小、胆酶分离、凝血功能障碍、低血糖、低胆固醇血症等） （1分） （1分） * 精品PPT·可编辑借鉴 4、进一步明确诊断还需要做哪些相关检查.？ 5分 （1）进一步详细询问病史，完善体格检查； （0.5分） （2）血清肌钙蛋白T或I检测进一步了解心肌坏死情况；（0.5) （3）血清CVB中和抗体滴度及特异型CVB-IgM滴度检测及咽、肛拭病毒分离以寻求近期病毒感染证据。 （1分） （4）放射性核素显像检查以了解心肌坏死范围； （0.5分） （5）增强对比核磁共振成像检查以了解有无局灶性心肌强化与节段性室壁运动异常 （0.5分） （6）心肌活检：必要时心肌活检行病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白检测，以利本病的确诊、病情与预后判断。 （2分） * 精品PPT·可编辑借鉴 5、应如何治疗（包括治疗原则及其主要措施）？ 10分 治疗原则： （1）积极纠正心、肾、肝功能衰竭，挽救病人生命；（1分） （2）严密监测生命体征与内环境变化，维持重要脏器功能； （1分） （3）加强病因及对症治疗，防治严重并发症。 （1分） * 精品PPT·可编辑借鉴 治疗措施： （1）绝对卧床休息，进食富含维生素易消化的饮食，心电监护，加强护理。 （0.5分） （2）继续临时起搏器治疗 （1分） （3）血液透析治疗 （ 1