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4.6.1.1有手术医师资 格分级授权管理制度 与规范性文件。【C
4.6.1.1
有手术医师资 格分级授权管理制度 与规范性文件。
医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
手术医师知晓率 100%
本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。
【B】符合 C”，并
职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。
【A】符合 B”，并
手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手
术的案例。
首次：内部审核(自我评价)结果：口【 C】；口【B】符合 C,并；口【A】符合 B,并;
存在问题:
1.
2.
3.
日期:内部审核人:
日期:
末次：内部审核(自我评价)结果：口【 C】；口【B】符合 C,并；口【A】符合 B,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
4.6.1.2
有定期手术医师 能力评价与再授权的 机制。
【C】
医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。
手术医师知晓率100%。
【B】符合 C”，并
有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。
【A】符合 B”，并
公开手术医师权限，及时更新相关信息。
首次：内部审核（自我评价）结果：口【 C】；口【B】符合 C,并；口【A】符合 B,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次：内部审核（自我评价）结果：口【 C】；口【B】符合 C,并；口【A】符合 B,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
4.6.2.1【C】
4.6.2.1
有患者病情评估 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资
与术前讨论制度。 料等综合评估。
有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内
容，内容包括：
患者术前病情评估的重点范围。
手术风险评估。
术前准备。
临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
明确是否需要分次完成手术等。
对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
对相关岗位人员进行培训。
【B】符合 C”，并
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合 B”，并
术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
首次：内部审核(自我评价)结果：口【 C】；口【B】符合 C,并；口【A】符合 B,并;
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核(自我评价)结果：口【 C】；口【B】符合《 ,并；口【A】符合 B,并;
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
4.6.2.2【C】根据临床诊断、 病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治 疗计划或方案。（★）
4.6.2.2
【C】
根据临床诊断、 病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治 疗计划或方案。（★）
手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可 能出现的问题与对策等。
根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
【B】符合 C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合 B”，并
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：口【 C】；口【B】符合 C,并；口【A】符合 B,并;
存在问题:
1.
2.
3.
日期:内部审核人:
日期:
末次：内部审核（自我评价）结果：口【 C】；口【B】符合《 ,并；口【A】符合 B,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
4.6.3.1
在患者手术前履行知 情同意。
【C】
有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
手术前谈话由手术医师进行，知情问意结果记录于病历之中。
手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险 与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法 等，并签署知情同意书。
肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊 断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分 说明，征得患方同意并签署知情同意书。
手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必 要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
对术前履行知情问意有明确的时限要求，并记录。
知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。
对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
【B】符合 C”，并
1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合 B”，并
1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。
2.
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