中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识.docxVIP

中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识国家卫生和计划生育委员 会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组、中华医学会骨科学分会关节 外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，等 （ 发布时间： 2016-04） 世界卫生组织 （WHO，1979 年） 和国际疼痛研究协会 （IASP ， 1986年） 将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损 伤引起的不愉快感觉和情感体验 [1] 。疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。 1995 年， 美国疼痛学会（AmeriCan Pain SoCiety , APS）主席JameS CamPeIl提出将疼痛列为除脉搏、 呼吸、体温、 血压以外的“第五大生命体征”，并认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一 [2] 。加速康复外科 （enhanced recovery after SUrgery , ERAS理念的核心是在围术期应用已证实有效的方法减少手术应 激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高患者满意度，减少住院费用。疼痛是影响患者加速 康复的重要因素之一，术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，进而影响患者关节功能的恢复、 延长住院时间、增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，使患者无法参与正常的日常生活和 社交活动。疼痛与睡眠相互影响，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重疼痛，两者互为因果。 优化镇痛是指采用有效的方法对可能发生的或已发生的疼痛进行评估，根据评估结果采取相应的预防性镇 痛和（或）多模式镇痛进行充分镇痛，达到预防疼痛或缓解疼痛的目的。由于疼痛与睡眠密切相关，在优化 镇痛方案时应评估患者围术期的睡眠障碍，同时进行必要的催眠抗焦虑治疗，达到帮助睡眠和缓解疼痛的 目的。因此，处理好关节置换术患者在围术期的疼痛与睡眠障碍是提高患者满意度和加速康复成功的基础， 是骨科医师亟待解决的问题。 本共识所涉及的优化镇痛与催眠抗焦虑方案仅针对关节置换术患者围手术期疼痛与睡眠的管理，且应首先 明确原发疾病的诊断和处理方案，再对疼痛和睡眠进行优化管理。 1 围术期疼痛的管理 围术期疼痛的分类和评估 根据疼痛发生的方式和持续时间的长短，可分为急性疼痛和慢性疼痛；根据疼痛的病理学机制，可分为伤 害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。 疼痛的评估有两种常用方法：数字评价量表法 （numerical ratings scale , NRS和视觉模拟评分 （ViSUal analogue scale，VAS）。数字评价量表法用 0~ 10代表不同程度的疼痛：0为无痛，1 ~ 3为轻 度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4?6为中度疼痛，7?9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10为剧烈疼 痛；视觉模拟评分采用一条 10cm长线，一端代表无痛，另外一端代表剧烈疼痛。患者在线上划叉，评价自 己疼痛程度的位置。医生测量标记的位置，得出患者的疼痛评分 （具体参见骨科常见疼痛的处理专家建 议）［3］。关节置换术围术期加速康复中疼痛管理尤其重要，将 VAS评分或NRS评估方法作为患者术后常规查 房和护理记录的检测指标。 关节置换术后疼痛管理的目的 关节置换术围术期疼痛主要包括两个方面，即术前由原发关节疾病引起的疼痛和术后由于手术创伤引起的 疼痛。疼痛处理的目的在于：①术前缓解由原发性关节疾病带来的疼痛，增加患者手术耐受力；②减轻术 后疼痛，更早地开展康复训练，改善关节功能；③降低术后并发症，缩短住院时间；④提高患者对手术质 量的满意度，加速康复。 关节置换术后疼痛管理的原则 重视健康宣教：患者术前常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要给患者介绍手术过程、可能发生的疼痛 和对疼痛采取的预防措施，消除患者的焦虑，以得到患者的配合，达到理想的减轻疼痛的效果。 选择合理的疼痛评估方法：对围术期疼痛评估，通常采用 VAS或NRS评估方法。 预防性镇痛： 预防性镇痛是在疼痛发生之前采取有效的措施， 并在围术期全程给予适当的预防性措 施，以减轻围术期有害刺激造成的外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物的需求。预防和抑 制中枢敏化是预防性镇痛的核心。推荐在伤害性刺激 （手术刺激 ）发生前使用快速通过血脑屏障抑制中枢敏 化的药物，有利于打断疼痛链，降低术后疼痛程度。 多模式镇痛： 将作用机制不同的镇痛药物和镇痛方法组合在一起， 发挥镇痛的协同或相加作用， 降 低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间 ［4］。目前， 关节置换术围术期多模式镇痛一般包括药物口服或注射 +神经阻滞 +关节切口周围注射，必要时联合椎管内 麻醉和患者自控镇痛 [5] 。应注意避免重复使用同类药物。 个体化镇痛： 不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体