病毒性脑炎病人统一标准护理专题计划.docVIP

病毒性脑炎病人标准护理计划 病毒性脑炎是由病毒所引发一个急性中枢神经系统感染其临床特点通常为起病急，发烧，可高达40℃以上，精神症状较突出，重型病例可有意识障碍，颅内高压甚至脑疝形成。常见护理问题包含：①体温过高；②急性意识障碍；③营养不足：低于机体需要量；④定向力障碍；⑤行为型态改变；⑥对环境刺激感知改变；⑦生活自理缺点。 一、体温过高 相关原因 炎症损害。 关键表现 1.畏寒，寒颤，发烧，体温可高达40-41℃. 2.出汗、口干、头痛、面色潮红，心率增快，呼吸增快。 护理目标 1.病人体温维持正常。 2.病人心率、呼吸稳定在正常范围，无电解质紊乱或脱水表现。 护理方法 1.体温高于38.5时，给温水擦浴、醇浴或冰敷。 2.指导病人和家眷识别并立即汇报体温升高早期表现和体征。 3.遵医嘱给予退热药，并观察统计降温效果。 4.激励多饮水，天天1500- mL或选择病人喜爱喝饮料。给清淡、易消化高热量、高蛋白流质或半流质饮食。 5.帮助口腔护理，激励多漱口，口唇干燥时涂石蜡油。 6.出汗后立即更换被褥、衣服，立即擦洗身体，并注意保暖。 7.保持室内空气清新，注意通风。 8.必需时遵医嘱静脉补液或进行血培养及其它血液生化检验，监测血电解质改变。 关键评价 1.病人体温是否有所降低或恢复正常。 2.病人有没有脱水、电解质紊乱；血象情况及电解质紊乱情况是否得到改善。 二、急性意识障碍 相关原因 1.炎症损害。 2.颅内压增高、脑疝。 关键表现 1.病人昏睡或昏迷，呼之不应。 2.病人出现躁动不安、谵妄或对外界刺激减弱、反应异常或没有反应。 护理目标 1.病人能保持良好意识水平，表现为神清合作或意识障碍逐步减轻。 2.病人生命体征平稳，身体清洁舒适，无损伤。 护理方法 1.保护病人，病床加护栏，必需时合适约束，预防受伤等意外。 2.立即观察统计和汇报病情改变。 3.激励病人及其家眷表示自己想法或感受，请她们共同参与制订护理目标和计划。 4.指导和帮助完成生活护理，确保病人清洁、舒适，生活需要得到满足。 5.遵医嘱监测血气分析、血氧饱和度、电解质等。 关键评价 1.神志是否清楚或意识障碍是否逐步减轻；家眷对意识水平观察能力是否得到提升。 2.生命体征情况是否得到改善。 3.病人是否清洁舒适，有没有发生意外伤。 三、营养不足：低于机体需要量 相关原因 1.感染，发烧，机体代谢率增高。 2.食欲减退，进食困难，摄入量不足。 关键表现 1.病人消瘦、体重减轻。 2.病人进食少，精神不振。 3.皮肤弹性差，皮下脂肪降低，头发无光泽。 护理目标 1.病人天天进食热量达成12.54MJ(3000kcal)。 2.激励家眷供给病人爱吃食物，使病人随时能吃到自己想吃食物。 3.遵医嘱给予鼻饲或静脉高营养。 4.嘱病人卧床休息，确保病人身心得到充足休息。 5.每七天测体重1次。 关键评价 1.病人体重是否逐步增加。 2.精神情况、皮肤弹性、皮下脂肪及皮肤光泽度是否较前得到改善。 3.病人进食是否较前有所增加。 四、定向力障碍 相关原因 脑炎致思维过程改变。 关键表现 病人对人物、地点以立即间和情形定向功效发生障碍，不知道自己所在单位，也不知道自己是住在哪所医院，上厕所不知道回床位，不认识亲近人，无时间概念等，无法和她人正常交往。 护理目标 1.病人逐步恢复对人物、时间、地点等定向功效。 2.病人能和她人合适交往。 护理方法 1.向病人介绍周围环境和主管医师、负责护士等，以消除病人陌生感。 2.和病人交谈时称呼病人名字，讲话慢而清楚，多提醒病人现在时间、所处地点，帮助回想近期事件。 3.在周围环境摆放病人熟悉东西，激励病人常常看日历和钟表。 4.病人外出时有些人陪同，预防走失：病人室内活动时可在人看护下放手使其随意进行。 关键评价 1.病人对人物、时间、地点及情形定向力是否正确或正在逐步恢复。 2.病人能否和人正常交往。 五、行为型态改变 相关原因 炎症损害致思维过程改变。 关键表现 病人行为举止异常，表现为可疑性、攻击性和刺激性行为。 护理目标 病人行为合适，可疑性、攻击性、刺激性行为降低或消失。 护理方法 1.和病人保持正常联络，在不引发病人注意情况下亲密观察其行为。 2.和建立诚信和平等护患关系，尊重病人人格和权力，当病人出现对抗行为时要寻求原因。 3.激励病人负担自己行为责任，向病人表示工作人员愿望，以帮助其恢复和保持合适行为。 4.提供对应信息，对病人行为作出反馈，立即对病人努力和合适行为给激励。 5.注意保护病人，预防自伤或伤人等意外。 关键评价 1.病人行为是否合适，人