骨科见习课件：骨科病历书写的几点注意事项.pptVIP

骨 科 病 历 书 写 的几 点 注 意 事 项 ㈠主诉：应包括部位、症状、时间。 一、病史 ⒈畸形：包括挛缩、错位、肿物等。⒉运动功能障碍。⒊疼痛。 ㈠主诉 一、病史 ㈡现病史 ⒈发病与受伤情况：包括原因，急性或慢性，早期症状的演变，来院前的治疗和对治疗的反应。 ㈠主诉 一、病史 ㈡现病史 ⒉疼痛及其分析一般而言皮肤受伤，疼痛较局限；而韧带、骨膜等深层组织损伤，疼痛范围较广泛。 ㈠主诉 一、病史 ㈡现病史 ⒉疼痛及其分析 ⑴疼痛与发病的关系：如有肿胀时要问发生在疼痛之前或以后，炎症、损伤、肿瘤其肿痛出现的时间是有区别的。 ㈠主诉 一、病史 ㈡现病史 ⒉疼痛及其分析 ⑵痛的部位：局限、多发或游走，类风关的疼痛是多发而对称的，风湿性关节炎多是游走的；是否有放射痛，放射到何处。 ㈠主诉 一、病史 ㈡现病史 ⒉疼痛及其分析 ⑶痛的性质：骨折、韧带急性扭伤是锐痛；感染化脓是跳痛；神经根性痛为烧灼痛或刺痛；骨肿瘤及软组织肿物有胀痛或钝痛。 ㈠主诉 一、病史 ㈡现病史 ⒉疼痛及其分析 ⑷发生疼痛的时间：恶性骨肿瘤持续疼痛，夜间加剧；儿童髋结核常有夜哭；肌肉劳损则休息时减轻而活动时加剧；风湿病则与天气变化有关。 ㈠主诉 一、病史 ㈡现病史 ㈢既往史 ⒈出生地及长住地 ⒉先天畸形要了解生产时及发育成长情况 ⒊过去有什么病及做何处理 ㈠主诉 一、病史 ㈡现病史 ㈢既往史 ⒋月经史、