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胎儿动脉导管在不同先天性心脏病中的特点 一、简介 先天性心脏病（简称先心病）是最常见的引起婴儿的发病率 和死亡率的出生缺损，估计每1000个活产婴儿中就有6个存在中度 [1,2] 至严重的先心病 ，准确的产前诊断提供了潜在的临床益处。 胎儿 超声心动图被广泛定义为一个详细的超声检查方法， 可以在分娩前发 [3,4] 现心脏异常以及特征。以前的研究 表明产前检测出主要的先心 病，不仅可以减少新生儿先心病的发病率和死亡率， 而且还可以提高 术前条件、术后生存和改善手术结果。 胎儿超声心动图可以让医生检测出大多数胎儿心脏畸形，但是 对于一些复杂性的先心病，由于其具有复杂的解剖结构异常以及胎儿 期特殊的血流动力学，出生前后这类复杂性先心病会出现不同的血流 动力学变化，而这些变化直接影响到下一步治疗方案的制定与实施， 最终影响到胎儿的预后，在这些变化中动脉导管起到特殊的作用。 动脉导管是一个带有肌肉壁的大血管，它连接肺动脉和主动脉， 它的收缩期血流速度是整个胎儿心血管系统的最高流速， 随着胎龄的 [5] 增加而升高。动脉导管分流量约占78%勺右室输出量、46%的联合 心输出量，它远离肺而汇入降主动脉灌注下半身 ⑹。一些研究[7,8]表 明，患有先心病的胎儿往往动脉导管表现出巨大的变化。因此，本专 题报告尝试使用胎儿超声心动图观察胎儿期动脉导管各种形态及其 血流动力学变化，以了解在胎儿先心病诊断中的价值。 二、材料与方法 2.1、 入选对象： 2012年1月至2016年7月在扬州市第一人民医院进行胎儿超 声心动检查的302例孕妇，入选标准：单胎妊娠，排除标准：妊娠期 糖尿病、妊高症、妊娠合并心脏病、胎儿宫宫内生长受限。入选孕妇 中，发现51例存在胎儿先天性心脏病，她们的平均年龄 28.6 士 6.3 岁，孕周26.3 士6.3周，另外有251例正常，从中选择出35例超声 图像比较清晰作为对照组，并且在出生后随访三个月，出生后立刻以 及一个月后、三个月后分别检查超声心动图，对照组平均年龄 27.4 士 6.6岁，孕周25.3 士 5.6周。所有的入选者都签定知情同意书。 2.2、 超声仪器： Philips IU Elite 、GE Voluson E6 2.3、 胎儿超声心动图： 胎儿超声心动图检查过程中，孕妇仰卧位，同时优化成像条件， 尽量达到最佳的图像质量，在整个检查过程中，根据国际妇产科超声 学会指南，首先进行常规中孕期胎儿系统超声筛查， 并测量胎儿生物 [9] 生长指数以确定孕龄（2011），根据ISUOG实践指南（2013,更 [10] 新） ，胎儿的心脏可以扫描过程如下：首先横切胎儿腹部，判断 肝和胃、下腔静脉和腹主动脉的位置关系，了解有无内脏反位、心房 反位等。其次观察心脏各切面，根据各房室、大血管的结构特征，区 分左房、左室、右房、右室、主动脉、肺动脉，并测量其内径。分析 静脉与心房、心房与心室、心室与大动脉三者的连接关系。用彩色多 普勒观察各瓣口、大动脉的血流情况。可疑胎儿心失律常时，将脉冲 多普勒容积置于心房附近的肺实质内，同时获取肺动脉分支和肺静脉 血流频谱，分析各波型及时相关系，明确心律失常类型。同时测量主 动脉（AQ、主肺动脉（PA）、动脉导管（DA的内径，所有测量数据 取三个心动周期的平均值。 2.4、诊断及处理： 由2名高年资医师共同做出产前胎儿超声心动图检查，如果诊 断先心病，依据医学伦理学原则，由高年资胸外科医生向孕妇及其家 属告知胎儿产后检查和治疗的时间、手术治疗的方案、预后，胎儿父 母自己选择继续妊娠或终止妊娠。 如果胎儿父母决定终止妊娠，与其 充分沟通后，建议尸检。 2.5统计学分析： 采用SPSS 13 0统计软件进行数据分析，计量资料以X 士 s表示， 两两比较采用q检验，P0. 05为差异有统计学意义。 三：结果 胎儿超声心动图发现51例先心病，其中有22例患有严重先心病， 他们都在北京安贞医院小儿心脏中心、 南京鼓楼医院产科中心、上海 儿童医学中心进一步检查胎儿超声心动图，其中诊断一致 20例被纳 入下一个研究阶段。本组包括 10例右侧梗阻性先心病（孕妇年龄 二 27.5 士 5.1岁；胎儿超声孕龄为27.3 士 4.6周）和10例左侧梗阻性 先心病（孕妇年龄二26.3 士 4.8岁；胎儿超声孕龄为26.4 士 3.2周）。 在正常胎儿中，26例成功随访三个月，并完成新生儿超声心动图检 查。对于这一群体，孕妇年龄为27.6 士 4.6岁，胎儿超声25.5 士 3.3周。所有这些特性 在表1中描述。 表1：胎儿超声心动图发现的复杂先心病 例数 年龄 孕龄 胎儿超声心动图发现 心内畸形 大动脉畸形 动脉导管 1 28 24 VSD DORV PA 右侧、迂曲 2 41 22.3 VSD DOR