内科学课件：肺结核（pulmonary tuberculosis）.pptVIP

右中叶肺炎实变期—干酪样肺炎 肺脓肿—慢性纤维空洞性肺结核 支气管扩张症(bronchiectasis) 支气管造影示右各叶支气管有广泛的囊状及柱状扩张 CT平扫肺窗示囊状支气管扩张，呈多发直径1-2cm的含气空腔，排列呈葡萄状（上图），下图为柱状支气管扩张，扩张支气管呈带状气影，管壁增厚 * 慢性阻塞性肺疾病 肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长 肺结核并发症 1．气胸 2．支气管扩张 3．肺外扩散 4．咯血 5．肺心病 抗结核化学治疗（一） （一）化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程 早期：结核菌代谢旺盛，多为A群细菌，药物易渗透 联合：合理化疗的基础，提高疗效，减少耐药，降低副作用 规律：化疗成功的关键，按规定方案，定时规律服药 适量：不能过大或不足 全程：（6－9个月）。疗程不满，过早停药，治疗失败机会增加，复发率高 化学治疗的主要作用 杀菌作用：杀死繁殖菌，使痰菌转阴 防止耐药菌产生 灭菌：杀灭半静止或代谢缓慢的结核菌，防止复发 化学治疗的生物学机制 药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌的作用 耐药性：基因突变 间歇化学治疗：结核分枝杆菌对不同药物产生不同时间的延缓生长期 顿服：药物高峰浓度的杀菌作用优于低药物浓度维持 抗结核化学治疗 1．化疗药物 （1）异烟肼（isoniazid，H）：是单一抗结核药物中杀菌力最强者。对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用，在脑脊液中浓度高。副作用：周围神经炎，中枢神系统中毒，肝功能损害。 剂量：300mg/d。 （2）利福平（rifampin，R）：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有快速杀菌作用，对C群杀菌作用最强。与异烟肼联合应用可显著缩短疗程。 副作用：胃肠道不适，肝功能损害，皮疹和发热。 剂量：450~600mg/d. 抗结核化学治疗 （3）吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）：主要是能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的B菌群。6个月标准短程化疗中第三个不可缺的重要药物。 副作用：肝毒性反应（ALT升高和黄疸等），高尿酸血症。 （4）链霉素（streptomycin，S）：对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。 副作用：耳肾毒性，前庭功能损害。 剂量：0.75/d。 （5）乙胺丁醇（ethambutol,EMB） 抑制结核菌RNA的合成。耐药发生较缓慢，无交叉耐药。 副作用：视神经炎。 剂量：0.75g/d。 表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎 RNA合成 0.75～1.0﹡﹡ E，EMB 乙胺丁醇 胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛 吡嗪酸抑菌 1.5～-2.0 Z，PZA 吡嗪酰胺 听力障碍，眩晕，肾功能损害 蛋白合成 0.75～1.0? S，SM 链霉素 肝功能损害，过敏反应 mRNA合成 0.45～0.6﹡ R，RFP 利福平 周围神经炎，偶有肝功能损害 DNA合成 0.3 H，INH 异烟肼 主要不良反应 制菌作用机制 每日剂量（g） 缩写 药名 注：﹡体重50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； ?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg 抗结核化学治疗 A群（快速繁殖菌）细菌处于生长繁殖、代谢旺盛期。主要见于pH中性的结核空洞壁和空洞内。 B群为酸性环境中半休眠状态的菌群。 C群是半休眠状态但偶有突发性或短期内旺盛生长的细菌。 D群是完全休眠菌，药物不起作用。 A群：杀菌作用：异烟肼＞ ＞链霉素＞利福平＞乙胺丁醇 B群：杀菌作用：吡嗪酰胺＞ ＞利福平＞异烟肼 C群: 杀菌作用：利福平＞ ＞异烟肼 抗结核化学治疗 2．二线药物 （1）对氨基水杨酸（PAS） （2）卷曲霉素（CPM）、环丝霉素（CS） （3）氟喹诺酮类药物 初治涂阳方案 ① 每日用药方案：2HRZE/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 ①每日用药方案： 2HRZSE/4～6HRE ②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 ① 每日用药方案：2HRZ/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 统一标准化学治疗方案 耐药肺结核： DOTS-肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。 选择至少4种敏感或未曾用过的抗痨药，强化期最好选5种，巩固期选3种。 痰菌转阴后继续治疗18-24个月 注意交叉耐药 板式组合药，复合固定剂量组合药 手术治疗 （1）化疗尤其是经过规则的强有力药物治疗9~12月，痰菌仍阳性的干酪样病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞； （2）一侧毁损肺、支气管结核官腔狭窄伴远端