流行病学：第六章 临床流行病学.pptVIP

原始证据 整合证据 证据概要 临床指南 Meta分析与系统评价 Ｍeta分析： 　　1976年Glass将合并统计量的文献综合研究方法称为“Meta-analysis”。 　　　是一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。 系统评价（SR）： 　　　按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的ＲＣＴ结果，联合起来进行Meta分析，得出简明得综合结论——这种疗法完全有效、无效还是尚需进一步研究。　 Meta分析的应用分类 病因／危险因素研究 诊断性试验研究 防治性研究（ＲＣＴ最常用） Meta分析意义及其应用 意义： 在临床结果发生率较低的情况下，为发现两种结果之间的差别，采用此法可增加统计学上的把握度，即提高统计功效 试图解决或调和各研究结果的不一致性或矛盾，定量综合评价效应大小。 发现某些单个研究未阐明的问题 具有处理大量文献的能力而不受研究样本的限制 增加对治疗作用大小估计的正确性 估计成本——效果分析中的结果 确定新的研究问题，并为进一步的研究指明方向 应用：主要用于RCT研究结果的综合分析 Meta分析步骤 目的和任务 文献搜寻 确立查找方案 纳入和排除标准的建立 研究质量的评价 设计特征的实质性总结 研究质量的计分 组间变量的测量 研究特征的记录 文献类型及发表年度 研究设计 处理类型 对照设计 样本量 研究结果的记录 死亡、主要合并症、后果严重的合并症 统计合并方法 图示、一致性检验、各项之间系统差异的检验、M-H分层技术、Logistic回归、方差分析 敏感分析 Meta分析以前确定的重要变量（如纳入及排除标准等） Meta分析当中发现的变量（如在各项研究之间发现的系统差异） 立题 收集资料： 要正确、全面 检索方法： 光盘检索、 internet检索、 手工检索 综述后参考文献 会议报告论文 与特定研究者联系获得原始资料与结果 质量判定： 确定文献的纳入和剔除标准 列出所有文献进行评定，剔除不符合条件的文章并说明剔除的理由及对总的结果判断有无影响 评定文献质量 有无详细介绍研究方法 是否估计样本大小 有无陈述随机分组的方法 是否用双盲法测定结果 测定结果时有无偏倚 统计方法是否正确 对阳性结果是否计算了把握度 资料摘要 每篇入选文章的主要内容： 病人特点 疾病严重程度 并发症 可能影响结果的诱因 治疗方法的可比性 各种结果 确定综合分析方案 对可能存在的偏倚予以控制或评价 资料的合并分析 检验各临床试验的结果是否一致（同质性检验，homogeneity test） 计算各临床试验合并后的结果RR（OR）或?（率），并检验其结果是否显著 敏感性分析 用不同资料进行分析，看是否影响结论： 发表与未发表文章的比较 随机与非随机研究结果的比较 讨论干预措施的经济影响 结果 治疗作用的大小 危险比 生存率之间的差异 评价Meta分析文章的标准 研究目的是否明确？临床重要性如何？ 收集文献的方法是否正确 病例及对照的来源及排除标准是否确切 研究信息主要来源（RCT or not）？抽样与随机分组方法 病例的诊断程序与标准是否明确？ 调查条件是否在双盲条件下进行？ 配比条件是否齐同？ 是否详细描述了治疗措施及研究因素的暴露时间和剂量？ 研究者是否采取措施排除可能存在的混杂变量及偏倚？ 统计方法与把握度是否合适？异质性分析？OR95%CI 是否考虑到干预措施的经济影响 循征医学的Cochrane协作网 国际Cochrane协作网建立 宗旨和任务 中国Cochrane中心的建立 循征医学的优缺点 总结 进行筛检、诊断试验及其评价 临床临床依从性与临床不一致性 临床疗效与预后研究 循征医学与meta分析的概念与应用 thanks thanks thanks 防止临床意见不一致的方法 安排适当的诊断环境 客观地按照实验室检查结果作报告 核实确定诊断的关键资料 报告结果时附上客观检查证据，以便别人据以判断 增用适当的检查设备、技术等 分析研究临床意见不一致的目的： 检验用于临床科研资料的质量 确定诊断 确定治疗决策 预后判断可靠性及可重复性 判断临床意见一致性的符合率——kappa值 观察一致率：（observed agreement,P0 ） 乙医生 诊断 甲医生诊断 合计 肺门淋巴结核 正常 肺门淋巴结核 46（a） 10（b） 56（r1） 正常 12（c） 32（d） 44（r2） 合计 58（c1） 42（c2） 100（N） 甲、乙两医生阅读100张胸部X线片诊断结果 机遇一致率（Pc，agreement expected on the base of ch