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护理诊断 Click here to add caption text 1. 气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 2. 心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关 3. 体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关 4. 营养失调低于机体需要量 与胃肠淤血长期食欲下降有关 5. 活动无耐力 与心排血量下降有关 6. 水电解质紊乱 长 期使用利尿剂饮食不规律有关 7. 潜在并发症： 猝死 8. 潜在并发症： 体位性低血压 9. 皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿有关 护理诊断 Click here to add caption text 10. 便秘 与长时间卧床活动和进食减少有关 11. 生活自理能力低下 与心排出量减少有关 12. 焦虑 与慢性病程病情反复发作，担心疾病的预后有关 13. 低血糖反应 与糖尿病有关 14. 潜在并发症： 洋地黄中毒 15. 潜在并发症： 肾功能不全 肆 护理措施 Click here to add caption text 护理 问题 相关 因素 目 标 患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。 P1 气 体 交 换 受 损 与肺 循环 瘀血 肺部 感染 及不 能有 效咳 嗽排 痰有 关 护 理 措 施 I1. 协助病人取端坐卧位 I2. 根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧 1-2L/min ，中度缺氧 3-4L/min ，严重缺氧及肺水肿 4-6L/min 。 I3. 绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量。 I4. 向病人 / 家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等 I5. 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 I6. 教会病人正确咳嗽与排痰方法 : 尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气 3-5s ，用力地将痰咳出来，连续 2 次短而有力地咳嗽 效果 评价 O1 ：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现 护理 问题 相关 因素 目 标 病人心输出量改善 P2 心 输 出 量 减 少 与 心 功 能 差 及 心 脏 负 荷 增 加 有 关 护 理 措 施 I1. 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变 I2. 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 I3. 必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为 I4. 适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。 I5. 准确记录 24h 出入水量，维持水、电解质平衡。。 I6. 遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应 效 果 评 价 O2 ：病人心输出量得到改善 血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常 0 20 40 60 80 100 120 140 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 患者住院期间血压监测 收缩压 舒张压 护理 问题 相关 因素 目 标 病人心输出量改善 P2 心 输 出 量 减 少 与 心 功 能 差 及 心 脏 负 荷 增 加 有 关 护 理 措 施 I1. 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变 I2. 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 I3. 必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为 I4. 适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。 I5. 准确记录 24h 出入水量，维持水、电解质平衡。。 I6. 遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应 效 果 评 价 O2 ：病人心输出量得到改善 血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常 护理 问题 相关 因素 目 标 病人保持体液的平衡；病人水肿减轻或消失 P3 体 液 过 多 与 右 心 衰 致 体 循 环 瘀 血 有 关 护 理 措 施 I1. 给予低盐、低钠高蛋白饮食，少食多餐，摄入量为重度水肿 1g/d 、中度水肿 3g/d 、轻度水肿 5g/d. 每周称体重 2 次。 I2. 遵医嘱给予利尿剂。 I3. 遵医嘱严格控制进液量。 I4. 准确记录 24 小时出入量，测量体重，尿量＜ 30ml 时，报告医生 I5. 应用强心药和利尿剂期间 , 监测水、电解质平衡情况、及时补钾 I6. 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 效果 评价 O3 ：患者水肿减轻，尿量增多。 2496 2583 2019 2638 3016 3531 2557 2197 2260 2507 3371 2350 1280 660 3900 2700 4820 2720 2480 3800 3100 5050 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 患者出入量记录 入量（ ml ） 出量（ ml ） 护理 问题 相关 因素 目 标 病人营养状况得到改善，体重、实验室指标接近或达到