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病室交班报告书写标准 （讨论稿） 一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治 疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变 化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等） 。每类病人书写完后需空 一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日。 三、信息栏所有项目填全，缺项填“ 0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填 写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时 为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“ T36.8℃ P84 次／分 R18 次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测 血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉） 、时间、入院时病情和主要 治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房 时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状 和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、 后或 后病人：手 病人交至 后一天拔 尿管自解小便及肛 排气 后；分娩病人交至 后 12 小 自解小便后。 6、分娩病人： 告分娩 程是否 利、分娩 、 出血情况、胎 胎 膜娩出情况、毛毛 要情况、会阴 口情况、子 收 及阴道流血情况、 后小 便等。 7、危重病人： 告患者意 、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、 特殊主 、异常 、病情 化、采取措施等。可以索引式 要 写，以 理病 交班 主。 8、其它特殊病情 化病人： 需相 交班的内容，如奶 、 臀、 血、 光照射等， 需下班注意的事 。 八、 写要求 1、使用医学 确切，文理通 ， 述 明，重点突出， 2、 告不允 涂改及 造；不 用 化字，无 字；字迹清晰、整 。 3、除特殊 外，其余内容无 白班、夜班均用 黑笔 。 4、内容要前后 接，如白班交代渗血 多，夜班 注明是否 止或仍渗血、 是新 是 旧性血液等；需下班 行或 察的内容及注意事 要注明清楚。 5、使用三 交班本，夜班如果病情 化大，交班内容多，估 在白班所留 空格内不 写 ， 可按本班新患者方法 写， 不要将上一个病人的交班内容写 在下一个病人格内。 6、 内容 格 写，每个病人之 需空一行。 7、交班内容大于 1 ，在右下角 明 ，如“ 1、2、3??”。 8、下班前一小 开始 写，不得提前 写。 护理部 2010-3-29