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住 院 病 历 姓 名 籍贯 性 别 现住址 年 龄 工作单位 民 族 入院日期 婚 否 病史采集日期 职 业 陈述者 主诉: 现病史： 既往史： 平素健康状况：良好 一般 较差 曾患疾病和传染病史 预防接种史 过敏史 外伤史 手术史 无有过敏原： 临床表现： 系统回顾： 呼吸系统： 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗 循环系统 : 心悸 胸闷 活动后气促 下肢水肿 血压增高心前区痛 晕顾 消化系统： 精韻獄鹹退 恶心 呕吐 返酸 暧气 腹胀腹痛 腹泻 便秘 呕血 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 黑便 便血 黄疸 泌尿系统：腰痛尿频 尿急 尿痛 排尿困难血尿尿量异常 夜尿增多 水肿造血系统：乏力 头晕 眼花 牙龈出血鼻出血 皮下出血 骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗 畏寒 多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经 泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿尿量异常 夜尿增多 水肿 造血系统：乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 代谢及内分泌系统：食欲亢进 怕热多汗 畏寒 多饮多尿双手震颤 性格改变 显著显著肥胖 明显消瘦毛发增多毛发脱落 色素沉着性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统：游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 个人史出生地： 从事工作： 地方病地区居住情况： 性生活史： 嗜烟（无 有）约 年，平均 支/日。戒烟（未 已）约 年 嗜酒（无偶有 经常）约 年，平均 两/日 其他： 婚姻史：结婚年龄 配偶情况 行经期（天） 月经史：初潮年龄 末次月经时间（LMP ）或绝经年龄 月经周期（天） 初潮—岁 每次持续 天 末次月经日期 绝经年龄—岁 周期 天 经量（少一般 多）痛经（无 有）经期（规则 不规则） 生育史：（有/无）子个女个 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 难产及病情： 家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病 ） 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 父：健在 患病 已故死因 母：健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹： 子女及其他： 体 格 检 查 T C P 次/分 R 次/分 BP / ?般情况：发育: :正常 不良 超常 营 ，养：良好 中等 不良 消瘦 mmHg 恶病质 表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位:自主被动强迫（）步态:正常不正常（ 表情： 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位: 自主 被动 强迫（ ）步态: 正常 不正常（ 神志： 清楚 嗜睡 模糊昏睡昏迷 谵妄 慢性病容 其他: ) 配合检查：合作不合作 肥胖 急性 体型： 面容：无病容 发绀黄染色素沉着 皮疹：无有（类型及分布 皮下出血：无 有（类型及分布 毛发分布：正常 温度与湿度：正常 皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 水肿：无有（部位及程度 蜘蛛痣：无有（部位 多毛稀疏脱落（部位 冷干湿弹性：正常 ） 数目 减退 肝掌：无 ）其他: 全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征 头颅：大小：正常 大 小 畸形：无有（尖颅 方颅 变形颅） 其他异常：压痛 包块 凹陷（部位 ) 眼：眉毛： 稀疏（无 有） 脱落（无 有） 倒睫（无 有） 眼睑： 正常 水肿下垂 挛缩 结膜：正常 充血 水肿 出血 角膜： 正常 异常（左 右 ) 眼球： 正常 凸出凹陷 震颤 运动障碍（左 右 ) 巩膜： 无黄染 有黄染 角膜： 正常异常（左 右） 瞳孔： 等圆 等大不等 左 mm,右 mm 对光反射：正常迟钝（左 右） 消失（左右 ) 耳：耳廓: 正常 畸形耳前痿管 其他： （左 右 ) 外耳道分泌物： 无 有（左 右 性质 ) 乳突压痛：无 有（左右） 听力粗试障碍：无 有（左 右 ) 头部: 鼻：外形：正常 异常 （ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物 ） 鼻窦压痛：无 有（部位： ） 口：口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常 （苍白 出血点 ） 腮腺导管开口：正常 异常 （肿胀 脓性分泌物 ） 舌：正常 异常 （舌苔 伸舌震颤 伸出居中 左偏斜 右偏斜 ） 齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 齿列：齐 缺齿 —|— 龋齿— |— 义齿 — |— 扁桃体：无肿大 肿大（左I° n°m。右I°n°m° 脓性分泌物） 咽： （无充血 充血 淋巴滤泡增生 ） 声音：正常 嘶哑 颈部：抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右） 颈静脉：正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征： （阴性 阳性） 颈动脉搏动：正常 增强 一侧减弱 （左 右） 甲状腺：正常 肿大 （左 度 右 度）|弥