脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓治疗(课堂PPT).ppt

04 急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题 * * 脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%~3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%~20%。 正常脑血流量约为：40 ~ 50ml/(100g·min)， 其中灰质为80ml/(100g·min)，白质为20~23ml/(100g·min) 脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在8~12s内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATP、磷酸肌酸等，将在2min内耗完。 脑的血液供应 * * 核 半暗带 缺血与时间的关系 时间流逝 起病后3h * * 核 半暗带 缺血与时间的关系 时间流逝 起病后4.5h * * 核 半暗带 缺血与时间的关系 时间流逝 起病后6h * * Time is the brain! * * 病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗 血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄，血速减慢，血 液粘稠，慢性缺血失代偿） 栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心脏栓子） 其它 脑梗塞的治疗 * * 急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法 尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同 机制，给予相应的神经保护剂 * * 恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗 时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓 动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术 抗血小板(A类证据) 降纤或者抗凝 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等 * * 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。 溶栓：里程碑的意义！ * * 1、溶栓治疗的时间窗 2、给药方法 3、溶栓治疗血管的再通率 4、给药途径的比较 5、溶栓治疗血管再通的影响因素 6．溶栓治疗的不良反应 溶栓治疗中关心的问题 * * 1、溶栓治疗的时间窗 溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血， 挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死 。 有很多因素可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异， 小鼠局部脑梗死的治疗时间窗2~3h，猴为6h 。 在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用 的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大 脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。 * * 1、溶栓治疗的时间窗 目前认为急性脑梗死 发病3h内，溶栓绝大多数有效 发病3~6h，大多数可能有效 发病6~12h，少数可能有效 总之，目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在3h内，对于动 脉内溶栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制 在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑梗死的超早期表现。 * * 2、给药方法 静脉给药 UK： 100~150万U溶于生理盐水100~150ml中半小时内滴完，如在30min 内临床症状明显改善（肌力增加≥2级）则应放慢静滴速度。 rtPA(actilyse, 栓体舒)： 通常用法为先给rtPA 10mg静脉注射，然后 酌情给40~90mg于40~90min内静脉滴完。 动脉内给药 其方法为采用经皮股动脉穿刺插管，在肝素化（首剂0.5mg/kg，1h追加半量，第2小时追加1/4量，以后每小时追加1/4量）下先后对健侧和患侧作颈内动脉血管造影（DSA），导管置于患侧颈内动脉虹吸部下段或达血管阻塞部位，将尿激酶80万U溶于80ml生理盐水内，在1h以内经导管缓慢注入。 * * 3、溶栓治疗血管的再通率 动脉给药溶栓的血管再通率 根据5个研究资料的统计： 动脉给药治疗颈内动脉系统脑梗死的血管再通率为46~100%，平均为72%，其再通率的差异与治疗技术及选择病例有关。 Zeumer在动脉给药治疗急性脑梗死方面最有经验，作者采用UK（最大剂量75万U）或tPA20mg治疗59例急性脑梗死（5h内），结果完全再通33例，部分再通24例，总再通率达97%。血管再通的中位时间UK为60min, tPA为120min。 * * 3、溶栓治疗血管的再通率 静脉给药溶栓治的血管再通率 根据文献静脉给药溶栓治疗血管再通率差异很大，约为21%~59%， wolpert报告的再通率已如上述 结果： 颈内动脉和MCA主干同时闭塞的13例，即刻再通率