术后疼痛管理新进展.docVIP

疼痛护理 术后疼痛管理新进展 [ 摘 要 ] 术后疼痛管理的新理念包括多模式镇痛、超前镇痛和个体化镇痛，目前国外的术后疼痛管理完成了从以麻醉医生为主体到以护士为主体的转变，术后疼痛评估常态化、常规化，同时将个人数字助理 （PDA) 用于术后镇痛随访，使用无线远程镇痛监控系统进行术后疼痛管理。这些措施有效地提高了术后镇痛的效果，并实现了个体化的术后疼痛管理，提高了患者对术后镇痛的满意度，减少了医护人员的工作量，提高了工作效率。 国际疼痛学会 (IASP) 将疼痛视为是一种与组织损伤有关的不愉快的感觉和情感体验。术后疼痛是急性疼痛，给患者带来很大痛苦，处理不及时会给机体造成一系列不良影响 [1] 。术后疼痛是伤害性刺激作用于机体而引起的一种复杂的生理心理反应，直接影响疾病发生、发展和转归［2］，成为术后并发症和病死率增加的重要影响因素。积极和良好的术后镇痛不但可以解除患者精神和肉体的痛苦，还对患者的整体康复，提高医院的整体医疗服务水平，降低医疗成本有着不可替代的作用。有研究报道，对术后患者使用自控镇痛泵进行疼痛管理，效果不佳，患者疼痛没有得到理想的控制，镇痛效果不满意率为 26.85% [3-4] 。本文旨在综述术后患者疼痛管理新进展，为提高术后疼痛管理质量提供参考。 1 术后镇痛新理念 国外多中心临床试验结果表明，超前镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛等积极的术后镇痛治疗可以缓解患者的紧张情绪，从而降低围手术期心血管系统并发症的发生率 ； 可使患者敢于深呼吸和咳嗽，从而降低肺不张、肺部感染的发生率 ； 可鼓励患者早期下床活动，从而降低下肢血栓形成及肺栓塞的发生率，并有利于肠道恢复通气； 可增强患者的免疫力、改善睡眠、促进机体恢复等[5] 。 1.1 多模式镇痛 多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应 / 不良反应比[6-7] 。因此多模式的联合镇痛措施用于术后患者疼痛管理颇有前景[8] 。联 合用药多途径包括： 静脉、硬膜外、神经阻滞、局部麻醉、口服、外用贴剂等。多模式镇痛的药物选择包括阿片类与非甾体类抗炎药 （NSAIDs） 、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚等。世界麻醉医师联合会针对手术引起的急性疼痛提出了三阶梯治疗方案 ： ①术后镇痛的第一阶段( 疼痛强烈阶段 )，主要联合应用强效阿片类镇痛药物、局麻药、外周性镇痛药； ②术后镇痛的第二阶段，主要联合应用外周性镇痛药及弱效的阿片类镇痛药；③术后镇痛的第三阶段，主要应用外周性镇痛药[9] 。 1.2 超前镇痛 超前镇痛的概念由 George 在 20 世纪早期提出[10] ，超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体前采取一定措施，通过阻止神经纤维传递疼痛信号至中枢神经系统，防止神经中枢敏感化，减少或消除伤害引发的疼痛，从而减轻术后疼痛，增强术后镇痛效果[11] 。George 指出除了全身麻醉外在切皮和手术中以局部麻醉药注入对患者进行镇痛，可以阻滞伤害性刺激传入大脑，因而建立了 “无打击手术” ，他的观点直到1980 年才被再次关注[12] 。 1.3 个体化镇痛 个体化镇痛即镇痛治疗方案个体化，包括给药剂量、途径及用药时间，旨在应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。不同年龄、性别、文化程度、诊断的患者疼痛程度不同，需要的疼痛管理措施也不同[13] 。研究 [14]显示不同年龄、社会文化背景、个人经历的患者对疼痛刺激的耐受性有明显的个体差异。一般来说，年长者较年幼者更能耐受疼痛，体力劳动者较脑力劳动者耐受力高，男性对相同刺激感受到的疼痛程度高于女性，性格内向者对疼痛的主诉较少。近年来，尽管有许多新型镇痛药及镇痛方式应用，特别是患者自控镇痛 (Patient-controlled Analgesia，PCA) 技术广泛开展，使得术后镇痛效果有了显著的改善，但仍有 50%～75% 的患者术后疼痛得不到有效缓解而忍受痛苦[15] 。 2 术后疼痛管理现状 2.1 疼痛评估向常态化、常规化方向发展 1995 年，美国疼痛学会将疼痛列为第五大生命体征，疼痛日益受到关注。疼痛评估和护理管理被列为护士继续教育的常规培训内容。通过借鉴 JCI 疼痛管理经验，责任护士需要评估住院患者入院当日的疼痛强度，次日起每天 14:00测量生命体征时评估患者的疼痛强度，实现了住院患者疼痛评估的常态化、常规化。疼痛强度评分＜4 分的患者每日进行简易评估，疼痛强度评分≥ 4 分的患者需要进行综合评估，内容包括疼痛部位、 性质、 持续时间、 加重或缓解因素、采取措施 （药物 / 非药物治疗 )及药物治疗后相关不良反应等，并根据给药方式及药物作用时间进行第二次综合评估。对携带患者自控镇痛泵的患者，责任护士和麻