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儿童情况调查表 儿童姓名： 性别 出生 年 月 日 家庭住址：城（ ）郊（）乡（） 调查对象：父亲（ ） 母亲（）貝他人 调查者： 填表日期 年 月 日 编号: 一、家庭背景 请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括孤内打“宀 （一）家庭成员：同住人数（） 1.父亲情况 姓名：— ⑴文化： ①文盲（ ④初中（ ⑦大专（ 年龄 工作单位 ） ） ） ②半文盲（ ⑤高中（ ⑧大学（ ③小学（ ⑥中专（ ⑨大学以上（） （2）职业（专业或工种） ①科技人员（） ④医务工作（） ⑦社会服务工作（ ⑨农林牧渔劳动（ ） ）说明: ②行政人员（ ⑤商业工作（ ） ） Q待业（ 0其他（ （3）身体情况： ①健康（ ⑷精神状态： ①健全（ 狂躁、 ） ） ⑧企事业工人（ ⑩个体经营（ ◎退休（） ③文教工作（） ⑥军人（） ） ） ） 抑郁、 神经官能症（ ⑦酗酒（） （5） 居住情况： ①与子女同住（ （6） 个性特点： ①外向（） ⑺嗜烟：①是（ 嗜洒：①是（ （8）与子女关系： ①亲热（）| ②一般（） ②智力缺陷（ 精神分裂（ ） ⑤癫痫（ ⑧自杀（） ）②不常同住（ ②中间（ ）②否（ ）②否（ ②一般（ ③有病（ ）说明: ） ）说明 ） ⑥脾气古怪（） ⑨其他（）说明： ）③不同住（） ） ）说明：_ ）说明: ③内向（） ） ③疏远（）④不融洽（） 2.母亲惜况 姓名：_ ⑴文化： ①文盲（ ④初中（ ⑦大专（ 年龄: 工作单位: ） ） ） ②半文盲（ ⑤高中（ ⑧大学（ ③小学（ ⑥中专（ ⑨大学以上（ （2）职业（专业或工种）: ①科技人员（） ④医务工作（） ⑦社会服务工作（ ⑨农林牧渔劳动（ ） ） ②行政人员（ ⑤商业工作（ ） ） Q待业（ a其他（ （3） 身体情况: ①健康（ （4） 精神状态: ①健全（ Q退休（ 说明： ） ） ⑧企事业工人（ ⑩个体经营（ ） ③文教工作（） ⑥军人（） ） ） ②一般（ ③有病（）说明: ）②智力缺陷（ 狂躁、抑郁、 神经官能症（ ⑦酗洒（） （5） 居住情况： ①与子女同住（ （6） 个性特点： ①外向（） ⑺嗜烟：①是（ 嗜洒：①是（ （8）与子女关系： ①亲热（） 精神分裂（ ）⑤癫痫（ ⑧自杀（ ） ） ）说明： ）⑥脾气古怪（） ⑨其他（）说明: ）②不常同住（ ）③不同住（） ②中间（ ）②否（ ）②否（ ②一般（ 3.父母婚姻及生育情况 （1） 结婚年龄： ①父亲（）岁 （2） 初产年龄： ①父亲（）岁 ⑶血缘关系： ①无血缘关系（ （4） 婚姻是： ①自由恋爱（ ④其他（ （5） 夫妻关系： ②母亲（ ②母亲（ ） ）说明: ②远亲（ ③內向（） ）说明： ）说明： ③疏远（）④不融洽（ ）③近亲（） ②父母包办（）③环境所迫（） ①很融洽（） ②一般（） ③感情冷淡（） ④常闹矛盾（） ⑤分居（） ⑥离婚（） （6）母亲生育史 ?()胎 ?( )产3( ）次流产 （7）子女数目： ①独生子女（）＜ ②多生子女（ ) （二）家族史 指①父碌②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦須姨屮有无下列情况: 先天性发育畸形（）说明： 谁 痴呆（）说明： 谁 癫痫（ ）说明： 谁 家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪（）谁 精神分裂症（）谁 其他（）说明： （）谁 （三）家庭经济和居住情况 平均每人每月收入（）元 富裕（）②中等（） ③差（） 儿竜： ①自己独住一间（） ②与别人合住一间（） ③独睡-床（） ④与别人合睡--床（）谁 与邻居儿童同玩人数： ①很少（5个以下）（）②不多（5-10个）（） ③很多（】0个以上）（） 二、儿童发育情况 （一）生长发育 I.母亲分娩： 第（）产，双胎（ ), 第（）胎， 2. 母孕奸娠反应： ①重（） ②一般（ ） ③无（ ) 3. 母孕期悄绪: ①好（） ②一般（ ） ③坏（ ) 4. 母孕期营养： ①好（） ②一般（ ） ③差（ ) 5. 母孕期曾患有： 分娩年龄（） ③甲状腺功能低下（）⑥心脏病（） ③甲状腺功能低下（） ⑥心脏病（） ⑧^痫（） O先兆流产（） Q常服药（） ④肝炎（） ⑤糖尿病（） ⑦妊娠高血压综合征（） ⑨腹部外伤（） ⑩腹部x线照射（ C2使用保胎药（）。使用催产索（ L5强烈的精神刺激（）?接触有毒物质（） 口吸烟（）L3喝酒（） ?其他（）说明 6.生产是： ①足月（） ②早产（ ） ③吸产（） ④钳产（） ⑤臀位助产（） ⑥其它（ ）说明： 7.出生时情况： ①正常（） ②黄疽（ ）③产伤（） ④颅内出血（） ⑤缺氧窒息（ ） ⑥脐带绕颈（） ⑦产程及延长（） ⑧畸形（） 说明 出生时体重（）克 ①正常体重（）②小样儿（） ③巨大儿（） 9 ?喂养方法： 母