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小青龙汤加附子加石膏的思考 【摘要】小青龙汤的加味，曹颖甫、 祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形 同冰炭。曹氏认为，本年新病，可以用原方 轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增 加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。而祝味 菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。痰饮当以 温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相 合，但张氏认为“外感痰喘之证又有热者， 十之八九”，所以运用时必加石膏。小青龙 汤加附子加石膏可采用如下的方法： 本年新 病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子， 有热者加石膏。多年宿疾，及反复难愈的顽 症，无热者加附子，有热者再加石膏。 【关键词】 小青龙汤 加附子 加石膏 小青龙汤乃千古名方，尤在泾〈〈金匮翼》 说：“此散寒蠲饮之神剂。”由于疗效卓着， 得到广泛运用，前贤各家讨论颇多，所论加 减方法，均为经验之谈，值得学习，但有的 观点相互对立，令人莫衷一是。如沪上名医 徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳喘时，当 去桂枝，“使无过散耗正之虑，无发热不用。 而〈〈伤寒论》本方后的加减中却有“若喘去 麻黄，加杏仁”之语。不少医家认为五味子 酸收敛邪，而悸铁樵则认为五味子监制细辛， 不可不用，并举家北生先生医案，谈到某沪 医为使细辛之力专而去五味子，结果“此药 入口，才两刻钟许，病人汗脱而逝”。对于 芍药，〈〈经方实验录》说“轻用或省除之， 奏效如一”，而上海市名中医邵长荣则认为 芍药“防止麻黄的副作用”，在出现心悸、 汗多等症时，加重芍药的剂量。特别是关于 本方的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子， 张锡纯主张加石膏，形同冰炭，作为后学者 尤当详加思考领会。 曹颖甫、祝味菊主张加附子 曹颖甫，近代经方派代表，其〈〈经方实验 录》云：“予近日治丁姓妇十年痰饮，遇寒 即剧，日晡所恶寒而喘，亦用此方。方用麻 黄三钱，细辛二钱，干姜三钱，白术三钱， 半夏三钱，桂枝四钱。服经二剂，咳喘略减， 而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱，合五钱， 细辛加一钱，合三钱，外加杏仁四钱，炮附 子四钱，效否待明日方知。然姜生治张君， 两用轻剂而即效者，实由本年新病，不同宿 疾之未易奏功也。” 从上述医案可见，曹氏认为，本年新病， 可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏 功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附 子。这样加味，有麻黄附子细辛汤意。痰饮 的成因是“寒水凝近不出，因与脾脏之湿， 合并而成饮。水气在胃之上口，胃不能受， 则为干呕，为咳为喘”。故治咳喘以化痰饮 为主要方法。“水合痰涎阻于上膈，则食入 而噎。”而〈〈伤寒论》小青龙汤方后有“若 噎，去麻黄，加附子一枚，炮”的加减法， 显然也为温肾散寒、利水化饮。附子对于 “病在寒水之脏不能纳气”的咳喘， 还有温 肾纳气的作用。丁妇十年痰饮，病已及肾， 当用附子。 祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他 认为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分 泌痰涎愈虚，则阴愈虚，阳虚用温，阴虚不 能用甘寒，始克有济。”祝氏对于阴阳俱虚 之证，一向主张温阳为先，反对寒凉。 张锡纯主张加石膏 张锡纯，民国时期最负盛名的医家， 其〈〈医 学衷中参西录》说：“平均小青龙汤之药性， 当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之 八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一 次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或 脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性 之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有 热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其 脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦 必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之 力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又 宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。” 痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温， 本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘之证 又有热者，十之八九”，所以运用时，必加 石膏。 张氏举病例说明：“曾有问治外感痰喘于 愚者，语以当用小青龙汤及如何加减之法， 切嘱其必多加生石膏然后有效。 后其人因外 感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶迎愚。 既至知其自服小青龙汤两剂， 每剂加生石膏 三钱，服后其喘不止，转加烦躁，惴惴惟恐 不愈。乃仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁， 又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之 八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两，苏子、 半夏、牛莠子各三钱，生杭芍五钱，为其仍 有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈 此证系不敢重用生石膏，几至病危不起。彼 但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不重用生 石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。”本医案 从正反两方面说明小青龙汤加石膏的重要 性。 学习与思考 小青龙汤加附子，本来是原书方后的加减 法。曹氏根据“恶寒无汗，遇寒即剧”的症 状而加，属辨证用药。另考虑到十年宿疾与 本年新病的不同，前者病已由肺及肾，肾阳 虚亏，影响肾气摄纳，故用附子温肾摄纳。 徐仲才认为此类患者也常见于反复发作的 顽固病例。