赵然尊：急性心肌梗死诊断要点.pptVIP

急性心肌梗死诊断要点 心内科 赵然尊 年心肌梗死全球统一定义（第版） 定义：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第 百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： 心肌缺血症状； 新发缺血性改变，如新发改变或； 病理性波形成； 影像学证据显示新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常； 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 心肌梗死分型 型 自发性 型 继发于缺血的 型 突发意外性心源性死亡 型 相关的：：相关的心肌梗死； ：支架内血栓形成相关心肌梗死 （推荐所有患者术后小时查和肌钙蛋白） 型 相关的 急性心肌梗死诊断证据来源 ① 临床表现：胸痛 无阳性体征； ② 心电图改变。 ③ 心肌损伤标志物：肌钙蛋白、； ④ 影像学证据：冠状动脉造影。 典型心源性（相关）胸痛特征 ① 部位：心前区—剑突下—喉咙部、颈部 ② 性质：压迫感、紧缩感、频死感，剧烈疼痛 ③ 持续时间：持续不缓解或伴稍减轻，仍有胸闷 ④ 诱发因素：常无诱因 ⑤ 缓解方式：无缓解，休息或硝酸甘油无效 需要鉴别的非典型心源性胸痛 ① 主动脉夹层：疼痛剧烈，牵涉背部疼痛。 ② 气胸：有肺气肿病史或瘦高体型，突发一侧胸 痛，伴气促、呼吸困难等。胸片确诊。 ③ 肺栓塞：突发气促、呼吸困难为主，低氧血症。 ④ 消化道疾患：恶心、呕吐，反酸等。 需要考虑的其他问题 ① 年龄。 ② 性别：男性多见。 ③ 一般情况：急性心梗患者平素多身体健 康，突然起病多见。 急性心肌梗死的心电图改变 ? 伴有波的段抬高型心肌梗死的演变分为期： ? 超急性期：梗死后数分钟至数小时。主要是心肌缺血和 损伤图形，表现为段和波改变。 ? 急性期：心梗后数小时至周。主要是坏死、损伤及缺血 图形，表现为波或波、段和波演变，病理性波或波的出 现提示进入急性期。 ? 衍变期：心梗后数周至数月，主要是坏死及缺血图形， 表现为波的演变及恒定的病理性波，段恢复至基线为特 征。 ? 慢性稳定期：陈旧性心梗，梗死后数月至数年，主要是 坏死图形，表现为恒定波或波，段及波恢复正常或波倒 置。 ① 急性损伤性传导阻滞：波上升缓慢，室壁激动时间延长 ；波群时间延长 ，常有波群振幅增加，类本位曲折延迟。 ② 段上斜型抬高、弓背向上，段变直。随后段显著升高与直立波融合，使 波更宽，形成单向曲线。与其对应的导联段压低。 ③ 波高耸，波振幅增大。 超急性期： ① 病理性波，可呈型、型、型； ② 段弓背向上抬高； ③ 波由直立逐渐演变成对称性倒置。 急性期： ① 段开始逐步下降，回到等电位线，有的病例段不能回到等电位线，若段 抬高持续存在，可能合并心室壁瘤。 ② 波由倒置逐渐加深呈冠状波，然后又由深变浅逐渐恢复正常或停留成恒 定波倒置； ③ 病理性波持续存在，有的患者波可能逐渐变浅或出现胚胎波。 衍变期： ① 段不在变化； ② 病理性波常持续存在，个别患者波可消失或变窄。 慢性稳定期： ：新月形抬高；：弓背形抬高；：平顶形抬高； ：斜直形抬高；：墓碑形抬高；：巨大波。 常见急性心肌梗死段抬高类型 通过连接点与波顶点明确。 判断段是否为弓背向上抬高 ① 个或个以上相邻导联段抬高； ② 段在点处抬高程度于、和导联大于，其余导联大于。 诊断急性心肌缺血或梗死的心电图标准： 容易误诊为非心肌梗死的段抬高： ? 正常人群可有心前区（尤其是 、）导联段高达，多呈凹陷型段 抬高，有的在点处出现切迹。该 导联波越深，段抬高越高，伴高 耸波，多见于年轻男性，应与早 期复极鉴别。 非心肌梗死段抬高的其他常见异常心电图改变