跟腱断裂的诊断与治疗参考幻灯片.pptVIP

跟腱断裂的诊断与治疗 杨树东 ? 男女比例约 1.7:1-30:1 ? 发病人群呈双峰分布 ? 30-45 岁 60-80 岁 ? 人体最长、最强壮的肌腱 ? 起于腓肠肌和比目鱼肌 ? 止于跟骨结节 ? 长约 15cm ? 功能：踝关节跖屈，完成脚尖 站立、正常走路、跑、跳、上 下楼梯等动作 解剖 层次 ? 皮肤 ? 皮下 ? 腱外膜（深筋膜） ? 腱周组织 ? 跟腱 跟腱获得血液供应的途径有三种 : ? 肌肉—肌腱结合部； ? 周围结缔组织； ? 腱—骨结合部； 断裂容易发生于偶尔参加运 动的中年人，所以也称这类 人为“周末运动员” 踝在过伸位突然用力，断裂 多发生在 跟腱止点上方 2 ～ 6cm ? 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方 2 ～ 6cm 最窄，此处最薄弱 ? 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对 较少 ? 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少 ? 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周 炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供 发生机制 ? 内部因素 ? 全身 ? 全身血流灌注 ? 系统性疾病 ? 性别 / 年龄 / 体重 ? 局部 ? 外翻足 / 平足 ? 肢体长度 ? 外部因素 ? 全身 ? 皮质醇激素 ? 喹诺酮类药物 ? 药物 / 毒品 ? 运动 ? Training errors ? 过度负荷 ? 环境 发生机制 病理变化 伤后 20 天以后 跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线 的把持力强。 伤后 10~20 天 腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维 组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度 降低； 伤后 1 周内， 最多不超过 10 天 跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿 程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好； 临床表现 ? 跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。 ? 查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提 踵试验阳性， Thompson 试验阳性 ? 患者经常诉脚后跟被人踢了一脚，或棒击感 Thompson 试验 腓肠肌挤压试验，称作 Thompson 试验 ，患者俯 卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟 腱完好，由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟 骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓 肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样 试验时，足不能跖屈 ? 跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 ? 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行 漏诊 辅助检查：超声 完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续， 边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端 收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝 缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回 声区或无回声区 部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好， 部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周 围可见低回声区或无回声区 MRI 跟腱撕裂 MRI 评价标准 : ? (1) 完全撕裂 : 跟腱增粗 , 腱束 分离 , 局部 T1WI 、 T2WI 信号均 匀增高或局部信号不均匀增高 , 腱束重叠交织但不连续 ? (2) 部分撕裂 : 跟腱增粗 , 局 部 T1WI 、 T2WI 信号不均匀增高 , 内见部分连续的腱束影 X 线片 了解跟腱有无钙化，止点撕脱骨折等 可以考虑保守治疗的 ? 24 小时内，有凹陷，跖屈位凹陷消失，断端不清晰， MRI 腱围完整 ? 7-14 天，肿胀，无凹陷，腱围完整 ? 大于 14 天 ? 有不利的合并症 : 糖尿病，足癣，皮肤破损等 倾向手术治疗的 ? 大多数急性期的跟腱断裂（小于 10 天？ 14 天？） ? 对功能要求较高的患者，如运动员，体育爱好者 ? 既往有跟腱炎，局部封闭治疗史 手术方式 ? 传统开放手术 ? 微创手术 1. 小切口手术 2. 经皮手术 3. 关节镜手术 手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险 开放手术 手术切口的选择： 选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口 后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题 避开腓肠外侧皮神经和小隐静脉 缝合方法： 改良 Kessler 缝合法或 Bunnell 缝合法 改良 Kessler 缝合法 Bunnell 缝合法 三束缝合法 经皮跟腱缝合 腓肠神经 手术并发症的预防 ? 手术时机：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱 褶出现后 ? 跟腱内侧纵切口 ? 应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网 破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连； ? 保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； ? 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈 合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力； ? 线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结 刺激。 ? 皮肤缝合不建议连续皮内缝合