重症脓毒症和脓毒性休克治疗指引.pptVIP

严重感染和感染性休克 治疗指南概要 研究课 题分级 标准 推荐 级别 标准 Ⅰ 大样本、随机研究、结果清晰 , 假阳性或假阴性的错误很低 至少有项Ⅰ级研究结果支持 Ⅱ 小样本、随机研究 , 结果不确定 , 假阳性和 ( 或 ) 假阴性的错误较高 仅有项Ⅰ级研究结果支持 Ⅲ 非随机、同期控制研究 仅有Ⅱ级研究结果支持 Ⅳ 非随机、历史控制和专家意见 至少有项Ⅲ级研究结果支持 Ⅴ 病例报道 , 非控制研究和专家意 见 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持 分级系统标准 早期复苏 ( 推荐级别级 ) 一旦临床诊断严重感染 , 应尽快进行积极 的液体复苏内达到复苏目标 : 中心静脉压 () 平均动脉压≥ 尿量≥ 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ( 或)≥ 混合静脉血氧饱和度 () 是指血红蛋白实际上所结合的氧的量被 全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分 率 . 正常值左右 . 意义 : . 正常 , 心肺功能正常 , . 下降 , 表明氧需要量超过氧供应量 , 氧 输送下降或组织氧需要增加 . . 增加 , 氧供应量增加 , 组织利用氧降低 . 早期复苏 ( 推荐级别级 ) 若液体复苏后达～ , 而或仍未达到 , 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达 到以上 和 ( 或 ) 输注多巴酚丁胺 ( 最大剂量至 μ)以达到上述复苏目标 病源学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微 生物培养 ( 推荐级别 : 级 ) 。 为了确定感染源和致病病原体 , 应迅速采 用诊断性检查 , 如影像学检查和可疑感染 源取样 ( 推荐级别 : 级 ) 。 抗生素治疗 诊断严重感染后以内 , 立即给予静脉抗生 素治疗 ( 推荐级别级 ) 。 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医 院微生物流行病学资料 , 采用覆盖可能致 病微生物 ( 细菌或真菌 ) 的广谱抗生素 , 而 且抗生素在感染组织具有良好的组织穿 透力 ( 推荐级别级 ) 。 抗生素治疗 为阻止细菌耐药 , 降低药物毒性 , 减少花 费 , 应用抗生素～后 , 根据微生物培养结 果和临床反应评估疗效 , 选择目标性的窄 谱抗生素治疗。抗生素疗程一般～ ( 推荐 级别级 ) 若临床判断症状由非感染因素所致 , 应立 即停用抗生素 ( 推荐级别级 ) 。 控制感染源 评估和控制感染灶 ( 推荐级别级 ) 根据患者的具体情况 , 通过权衡利弊 , 选 择适当的感染控制手段 ( 推荐级别级 ) 若感染灶明确 ( 如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、 胆囊炎或小肠缺血 ), 应在复苏开始的同 时 , 尽可能控制感染源 ( 推荐级别级 ) 。 控制感染源 若深静脉导管等血管内有创装置被认为 是导致严重感染或感染性休克的感染源 时 , 在建立其他的血管通路后 , 应立即去 除 ( 推荐级别级 ) 。 液体治疗 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体 或胶体液 , 尚无证据表明某种液体的复苏 效果优于其他液体 ( 推荐级别级 ) 。 对于疑有低容量状态的严重感染患者 , 应 行快速补液试验 , 即在内输入～晶体液 或～胶体液 , 同时根据患者反应性 ( 血压 升高和尿量增加 ) 和耐受性 ( 血管内容量 负荷过多 ) 来决定是否再次给予快速补液 试验 ( 推荐级别级 ) 。 升压药的应用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组 织灌注 , 有指征时应用升压药。存在威胁生命 的低血压时 , 即使低血容量状态尚未纠正 , 液体 复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和 器官灌注 ( 推荐级别级 ) 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血 压的首选升压药 ( 推荐级别级 ) 。 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用 ( 推荐级别级 ) 。 升压药的应用 条件许可的情况下 , 应用升压药的患者均 应留置动脉导管 , 监测有创血压 ( 推荐级 别级 ) 。 对经过充分液体复苏 , 并应用大剂量常规 升压药 , 血压仍不能纠正的难治性休克患 者 , 可应用血管加压素 , 但不推荐将其代 替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。 成人使用剂量为～ ( 推荐级别级 ) 。 强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量 , 应使用多巴酚丁胺增加心排血量。 若同时存在低血压 , 应联合使用升压 药 ( 推荐级别级 ) 不推荐提高心排指数达到目标性的 高氧输送 ( 推荐级别级 ) 。 糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压 的感染性休克患者 , 推荐静脉使用糖皮质激素 , 氢化可的松～