内科学教学课件：心衰病例分析.pptVIP

现病史： 58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水肿。 既往史与家族史： 有胃溃疡病史四年。 高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。 有慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。 患者未控制饮食。 体格检查： 呼吸困难，发绀、心动过速。 BP160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。 胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。 四肢3+凹陷性水肿。 实验室检查： 血常规正常 Na 132 mmol /L（136～145） ； K 3.2mmol/L （3.5～5.3）；Cl 98mmol/L；二氧化碳 30 mmol /L（25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.7～1.1） 快速血糖（FBS） 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L（89～357）；BUN 24 mmol /L（2.86～8.2）；血肌酐 116 umol /L（62～106） 谷丙转氨酶100u/L（10～40） N端－脑钠素前体5600 pg/ml 辅助检查： 胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为30%-40%。 目前用药：氢氯噻嗪片 50mg qd美托洛尔片 25mg bid法莫替丁片 20mg bid双氯芬酸钠缓释片 75mg qd 伴随疾病 病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病 肺部感染 糖尿病等 该患者的临床诊断及伴随临床状 况 高血压 高血压性心脏病 全心衰竭，心功能Ⅲ级 胃溃疡 慢性关节炎 诊断要点 有高血压史10年，控制不好。 高心病：有高血压史10年，左心扩大。 胃溃疡（既往史） 慢性关节炎（既往史） 全心衰： （1）有病因（高血压10年，控制不好） （2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。 （3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+ （4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分数为30%-40%； BNP＝5600pg/ml。 伴随临床状况 电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全） 药物治疗原则 从改善血流动力学角度，药物治疗原则 强心 利尿 扩血管 改善心衰症状，但不能改善预后 该患者药物治疗原则 ACEI （没有禁忌症，应该使用） β受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用） 速尿（以每日体重能降0.5—1Kg为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺） 洋地黄 安体舒通 补钾 暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用 对目前用药方案的修改建议 氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠 加用ACEI、洋地黄、氯化钾 可加用安体舒通 β受体阻滞剂可不变或减半 HCT应换成速尿 暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿） 如血压降得不好可考虑用氨氯地平 用药监护计划 监测血压，降低血压但不要降得太快 建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能。 每天监测和计算水的出入量 注意是否有消化道出血（黑便） 监测洋地黄浓度 临床医师的临床思维 什么病？怎样的临床状况？ 药物治疗原则？治疗方案？ 该用的药医生都用了吗？如果没用，有不用的依据吗？ 医生是否用了不该用的药，确实不能用吗 用法用量是否恰当 用药监护计划