内科学教学课件：肾小球肾炎.pptVIP

图13、膜性肾病（masson染色） 图14、膜性肾病（钉突） 图15、IgG呈颗粒状沉积于毛细血管壁 4、临床特点 好发中老年； 男性多于女性； 80％表现为NS； 5～10年后出现肾功能损害； 肾静脉血栓发生率达40～50％。 （五）局灶性节段性肾小球硬化 1、光镜下 病变呈节段性分布； 受累节段硬化； 相应肾小管萎缩，间质纤维化。 2、免疫病理 IgM和C3呈团块状在受累节段沉积。 3、电镜下 足突融合，GBM与足突分离。 图16、局灶性节段性肾小球硬化 图17、IgM在受累节段团块样沉积 4、临床特点 好发青少年男性； 部分由微小病变型转归； 多表现为血尿伴NS； 确诊时往往已有肾功能不全； NS症状可否缓解对预后有影响。 五、并发症 （一）感染： 常见呼吸道、泌尿道、皮肤感染 与蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，糖皮质激素治疗有关。 （二）血栓栓塞 1、病因： 血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加； 机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡； 血小板功能亢进； 利尿药、激素应用加重高凝状态。 2、最常见肾静脉血栓。 （三）急性肾损伤 1、有效血容量不足，致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。 2、表现少尿、无尿、扩容利尿无效。 3、常见于微小病变型。 （四）蛋白质及脂肪代谢紊乱： 1、长期低蛋白血症导致营养不良，免疫球蛋白减少造成抵抗力低下，易感染。 2、微量元素缺乏。（金属结合蛋白丢失） 3、内分泌素结合蛋白不足，引发内分泌紊乱。 3、药物结合蛋白减少可影响某些药物的药代动力学。 4、高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生。 5、促进肾小球硬化与间质性病变发生。 六、诊断和鉴别诊断 （一）诊断 1、是否是NS 2、排除继发和遗传性病因 3、判定有无并发症 （二）鉴别诊断 1、过敏性紫殿性肾炎：青少年皮肤紫殿，关节痛、腹痛、黑便，皮疹出现后1～4周出现肾炎表现。 2、系统性红斑狼疮：好发生青中年女性，多系统受损、免疫学检查异常。 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：血清乙肝抗原阳性，肾炎症状（除外其它继发肾炎），肾活检HBV抗原阳性。 4、糖尿病肾病：中老年，糖尿病史长，蛋白尿逐渐增多，伴有特征性眼底改变。 5、肾淀粉样变性：中老年发病，肾体积增大，需活检鉴别。 6、骨髓瘤肾病：中老年骨痛，血清单株免疫球蛋白增高，蛋白电泳M带，尿本周蛋白阳性，骨髓像示浆细胞异常增生。 七、治疗 （一）一般治疗 1、注意卧床休息 2、0.8～1g/kg.d的优质蛋白饮食 3、低盐（3g/d）饮食 （二）对症处理 1、减少尿蛋白 ACEI、ARB类药物可降低肾小球内压，抑制肾小球基底膜对大分子的通透性。 方法 作用机理 噻嗪类利尿剂 作用于髓袢升支厚段和远曲小管前段 潴钾利尿剂 作用于远曲小管后段 袢利尿剂 作用于髓袢升支 渗透性利尿剂 一过性提高血浆胶体渗透压 血浆、白蛋白 提高血浆胶体渗透压 2、利尿消肿 3、降脂治疗 多选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，注意监测肝酶及心肌酶谱。 4、抗凝治疗 尤其在MN患者。 （三）抑制免疫与炎症反应 1、微小病变型 糖皮质激素：足量（1mg/kg.d） 长期（足量治疗8～12周） 减量（每周减5～10mg) 维持（20mg/d，2月； 10mg/d，6～12月） 注意：激素治疗敏感型 激素治疗依赖型 激素治疗抵抗型 环磷酰胺：适用于复发和激素依赖、抵抗者。 2mg/kg.d po 200mg ivgtt qod 霉酚酸酯：1500～2000mg/d po 6～12月； 2、系膜增生性肾炎 单纯蛋白尿和（或）血尿者——ACEI或ARB 抗凝和抗血小板 蛋白尿1～3.5g/d者——强的松0.6～0.8/kg.d ACEI或ARB 抗凝和抗血小板 NS表现者——标准激素治疗＋