内科学教学课件：上消化道出血.pptVIP

使胃内pH持续维持在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 H2受体拮抗剂： 尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6。 Guidelines PPI： PPI显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是Lau及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均减少，具有死亡率小的趋势。 溃疡大出血内镜治疗成功后建议大剂量奥美拉唑治疗（Grade B） Guidelines 雷尼替丁 100mg/6h 静脉推注 雷尼替丁治疗pH6的时间 Netzer P, Gaia C, Sandoz M, et al. Am J Gastroenterol. 1999;94(2):351-7. 胃内pH6时间百分比 雷尼替丁 50mg+0.25mg/Kg/h 静脉滴注 治疗后第1个12小时内 质子泵抑制剂： 为迄今最强的胃酸分泌抑制剂，可显著提高胃内pH，连续用药可将胃腔内pH提高到6以上，维持20h以上，使胃内酸度近于中性，作用持久，止血作用明确，优于H2受体拮抗剂，溃疡再出血率明显低于用H2受体拮抗剂。 质子泵抑制剂的止血率可达84%。 质子泵抑制剂 奥美拉唑治疗pH6的时间 治疗后第2个12小时，胃内pH6的时间百分比高达99.9% Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. N Eng J Med. 2000;343(5):310-6. 胃内pH6时间百分比 洛赛克?80mg＋8mg/h可以升高并维持24h胃内pH6的时间达到20h左右 Laterre PF, Horsmans Y. Crit care med 2001;29(10):1931-1935 治 疗 思 路 是否出血 初步评估 出血部位判断 出血病因 预后评估 治 疗 通用急救措施 止血措施 进一步治 疗 曲张静脉 非曲张静脉 本 讲 内 容 概念 病因 临床表现 诊断思路 治疗思路 预后评估 预 后 评 估 基本预后 80%~85%急性上消化道大出血可在短期内止血 15% ~20%患者持续/反复出血：威胁生命 预后不良、危险性增高的因素 特殊人群：年龄60岁；有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外，等) 特殊病因，或特殊部位出血：食管-胃底静脉曲张 本次出血量大，或短期内反复出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血,或近期出血征象(如: 暴露血管、有血痂的溃疡） 小 结 思 考 题 仅有黑便，没有呕血，如何诊断？ 十二指肠球部溃疡，并大出血，在成功止血后如何进一步治疗？ 上消化道出血，考虑是非静脉曲性出血，如何选择检查方法（如胃镜、X线检查） 内 窥 镜 （一）急诊内镜48h，紧急内镜24h emergent esophagogastroduodenoscopy (EGD) 首选、定位诊断率 80~94% 一般宜在出血后24～48小时内进行。 基本要求：无内镜检查禁忌症 SBP80mm/hg, Hb5.0g/dl, 呕血者检查前先以冰盐水洗胃 优点 诊断及时、准确，必要时可在内镜 下止血，观察病变范围、形态，判定出血的 活动性、严重性、再出血预测以及是否需 要外科干预。 主要并发症 心血管意外、出血、穿孔、 药物反应、感染。 （二）Doppler ultrasound（超声内镜） 溃疡基底部的“可见性血管”。如有阳性信号提示内有动脉血流，再出血可能性大。 对出血部位认定、判断再出血、评价内镜治疗的疗效等均优于Forrest 分型，且不受观察者主观影响。 Gastric varices Gastric varices （三）无线胶囊内镜 （Capsule endoscopy，CE) 一组20例观察：小肠灌钡未见异常17例， 充盈缺损3例。 20例均有阳性发现：弥漫性血管畸形， 空/回肠Crohn病，上消化道溃疡，胃炎， 息肉，小肠结节。 选择性腹腔脏器动脉造影(DSA） 诊断率70% 血管畸形主要诊断方法。 适应症： 急诊内镜未发现病变 或发现病变难以定性定位； 近期活动性出血 内镜可能达不到病变部位； 内镜检查禁忌症者。 局限性 活动性出血，0.5ml/min 创伤性 价格昂贵 放射性核素99m Tc 标记红细胞扫描法（ECT) 半衰期36小时，可重复扫描。 非侵入性，损伤性小， 敏感性97%