内科学教学课件：原发性高血压.pptVIP

八、诊断和鉴别诊断 1、诊断 主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位的血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物的情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 2、影响预后的因素及危险度分层 表 按危险分层，量化地估计预后 血压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3 个 危 险 因 素 或 器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 其他危险因素和病史 3、鉴别诊断 1．肾脏疾病： (1)肾实质病变：包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、先天性多囊肾、继发于糖尿病及结缔组织疾病的肾脏病变等。 (2)肾血管狭窄：包括先天性纤维肌性发育不良、肾动脉粥样硬化、 2．内分泌疾病： (1)原发性醛固酮增多症 (2)嗜铬细胞瘤： 3．大血管病变： (1)主动脉缩窄 (2)多发性大动脉炎 4．颅脑病变 5．妊娠高血压综合征 九、治疗 1、治疗目标 高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。治疗可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，合理控制并存临床情况。 普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg 以下；糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg 以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。 2、治疗策略 高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗； 中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。 低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。 3、非药物治疗－－生活方式改变 目的：降低血压；纠正其它危险因素；控制已存在的临床疾病状态 所有血压水平处于正常高值以上的患者，不论是否接受药物治疗，均应采纳生活方式改变 戒烟 减少酒精摄入：男 20-30g/天，女10-20g/天 减轻体重 体力运动：步行、慢跑或游泳30-45分钟，每周 3-4次 限制钠盐摄入：10.5g减至4.7-5.8g，血压降低4-6mmHg 鼓励食用水果、蔬菜、鱼 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 4、高血压的药物治疗 （１）、降压药物的种类及其适应症 种类 适应症 强制反指征 可能反指征 噻嗪类利尿剂 心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压 痛风 孕妇 襻利尿剂 肾功能不全；心力衰竭 抗醛固酮利尿剂 心力衰竭；心肌梗死后 肾衰竭；高钾血症 ?阻滞剂 心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速 哮喘；COPD；II－III度房室传导阻滞 周围血管疾病；糖耐量异常；运动员 钙拮抗剂（二氢吡啶类） 老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇 心动过速；心力衰竭 钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓） 心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速 II－III度房室传导阻滞；心力衰竭 ACE抑制剂 心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿 孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄 ARB II型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂 孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄 （２）、药物治疗目标 降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。 （３）降压药物治疗策略 一般数周内逐步达到降压目标值 多数患者需要联合二种以上抗高血压药物 起始是否需联合治疗取决于基线血压水平 合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合 低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始 如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗的药物品种 选用长时作用药物或每日一次24小时有效的制剂 特别注意药物不良事件－－依从性差的重要原因 （４）、抗高血压药物的选择 抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身, 并非所用的降压药物 但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处 ARB－脑卒中(LIIFE 研究) 利尿剂/ ARB －心力衰竭 ARB /ACE抑制剂－肾功能恶化 ( RENAAL 研究) ARB－左心