脑梗死病人的护理_0.docVIP

最新资料推荐 PAGE1 / NUMPAGES1 脑梗死病人的护理 脑梗死病人的护理 【护理评估】 1． 病史 （1） 病因和危险因素： 了解病人有无颈动脉狭窄、 高血压、 糖尿病、 高脂血症、 TIA 病史， 有无脑血管疾病的家族史， 有无长期高盐、 高脂饮食和烟酒嗜好， 是否进行体育锻炼等。 详细询问 TIA 发作的频率与表现形式， 是否进行正规、 系统的治疗。 是否遵医嘱正确服用降压、 降糖、 降脂及抗血小板聚集药物， 治疗效果及目前用药情况等。 （2） 起病情况和临床表现： 了解病人发病的时间、、 急缓及发病时间时所处的状态， 有无头晕、 肢体麻木等前驱症状。 是否存在肢体偏瘫、 失语、 感觉和吞咽障碍等局灶定位症状和体征， 有无剧烈头痛、 喷射性呕吐、 意识障碍等全脑症状和体征及其严重程度。 （3） 心理-社会状况： 观察病人是否存在因疾病所致焦虑等心理问题； 了解病人和家属对疾病发生的相关因素、 治疗和护理方法、 预后、 如何预防复发等知识的认知程度； 病人家庭条件与经济状况及家属对病人的关心和支持度。 2． 身体评估 （1） 生命体征： 监测血压、 脉搏、 呼吸、 体温。 大脑半球大面积梗死病人因脑水肿导致高颅压， 可出现血压和体温升高、 脉搏和呼吸减慢等生命体征异常。 （2） 意识状态： 有无意识障碍及其类型和严重程度。 脑血栓形成病人多无意识障碍， 如发病时或病后很快出现意识障碍， 应考虑椎-基底动脉系统梗死或大脑半球大面积梗死。 （3） 头颈部检查： 双侧瞳孔大小、 是否等大及对光反射是否正常； 视野有无缺损； 有无眼球震颤、 运动受限及眼睑闭合障碍； 有无面部表情异常、 口角歪斜和鼻唇沟变浅； 有无听力下降或耳鸣； 有无饮水呛咳、 吞咽困难或咀嚼无力； 有无失语及其类型； 颈动脉搏动强度、有无杂音。 优势半球病变时常出现不同程度的失语， 大脑后动脉血栓形成可致对侧同向偏盲，椎-基底动脉系统血栓形成可致眩晕、 眼球震颤、 复视、 眼肌麻痹、 发音不清、 吞咽困难等。 （4） 四肢脊柱检查： 有无肢体运动和感觉障碍； 有无步态不稳或不自主运动。 四肢肌力、肌张力， 有无肌萎缩或关节活动受限； 皮肤有无水肿、 多汗、 脱屑或破损； 括约肌功能有无障碍。 大脑前动脉血栓形成可引起对侧下肢瘫痪， 颈动脉系统血栓形成主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍。 如为大脑中动脉血栓形成， 瘫痪和感觉障碍限于面部和上肢； 后循环血栓形成可表现为小脑功能障碍。 【常用护理诊断/问题】 1． 躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。 2． 语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。 3． 吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。 【目标】 1． 病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行肢体功能的康复训练， 躯体活动能力增强。 2． 能采取有效的沟通方式表达自己的需求， 能掌握语言功能训练的方法并主动配合康复活动， 语言表达能力增强。 3． 能掌握恰当的进食方法， 并主动配合进行吞咽功能训练， 营养需要得到满足， 吞咽功能恢复。 【护理措施及依据】 1． 躯体活动障碍 （1） 生活、 安全及康复护理： 生活护理： 根据病人自理程度给予相应的协助， 如洗漱、 进食、 入厕、 穿脱衣服等。 增进舒适感和满足病人的基本生活需求。 安全护理： 运动障碍的病人重点要防止坠床和跌倒， 确保安全。 应有床档、 扶手、 防跌倒、 有人陪伴等。 康复护理： 早期康复干预， 告知病人及家属早期康复的重要性、 训练内容与开始的时间。 一般认为， 脑梗死病人只要意识清楚， 生命体征平稳， 病情不再发展后 48 小时即可进行；只要不妨碍治疗， 康复训练开展得越早， 功能康复的可能性就越大， 预后也就越好。 早期康复护理的内容包括： ①重视患侧刺激： 通常患侧的体表感觉、 视觉和听觉减少， 加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失， 避免忽略患侧身体和患侧空间。 ②保持良好的肢体位置： 正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、 水肿、 增强舒适感。 ③体位变换： 翻身主要是躯干的旋转， 它能刺激全身的反应与活动， 是抑制痉挛和减少患侧受压最具治疗意义的活动。 ④床上运动训练： 正确的运动训练有助于缓解痉挛和改善已形成的异常运动模式。 恢复期运动训