危重患者病情评估新规制度与安全防范专项措施.docVIP

危重患者病情评定制度和安全防范方法 一、对危重患者进行病情评定目标是早期发觉危及患者生命生理异常现象，确定纠正异常现象合适方法，早期做出诊疗。 二、危重病人病情改变风险评定应从以下多个方面评定：神经系统评定、呼吸系统评定、心血管系统评定、营养或代谢系统评定、排泄系统评定、试验室检验、导管滑脱危险评定等。 三、每班责任护士均需依据病人病情评定分管病人，亲密监测和统计，给对应护理方法，并需班班床头交接。 四、病人病情加重时再评定，应由责任护士实施，并落实对应护理方法。 五、每日病人评定包含通常情况评定及依据病情选择评定系统。各系统评定内容以下： （一）中枢神经系统评定 1、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、病情改变、使用麻醉镇静类等特殊药品时应随时评定。 2、意识障碍患者应评定患者意识障碍或昏迷程度。 3、发觉患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有没有改变，以评定患者中枢神经功效。 （二）呼吸系统评定 1、自主呼吸情况及呼吸形态。不管患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提醒病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判定指标，呼吸异常进入晚期时才会显著降低。假如患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻求非呼吸原因，如代谢性酸中毒或全身性感染。 2、观察人工气道种类、深度、固定情况。有没有气道梗阻，经过视诊、触诊、听诊发觉气道梗阻证据。 3、两肺呼吸音。听诊时注意有没有喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，尤其是病情极重患者。 4、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。 （三）心血管系统评定 1、心电监护连接情况。 2、心电血压监护结果评定并统计。除血压观察外，应注意有没有皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克种类。 3、评定和统计压疮分期、部位、面积及处理。 （五）排泄系统评定 1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 2、液体平衡、特殊化指标等情况。 3、异常排尿观察、统计及处理。 4、异常排便观察、统计及处理。 （六）试验室检验 关键观注试验室检验指标包含：电解质、肾功效、血常规及凝血指标。 （七）管道滑脱危险原因评定 六、责任护士每日评定后，采取对应护理方法，评价效果，统计在护理统计单上。护士长督查并署名 1、依据患者病情严密监测生命体征。经过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评定患者病情改变。 2、当发觉病情改变或潜在改变时，一边通知医生，一边进行以下观察，主动配合医生立即处理。 （1）、快速确定气道通畅、判定通气和循环状态。 （2）、确定全部监测导联线、静脉管道、尿管通畅并正常工作。 （3）、确定胸引管开放并引流通畅。 （4）、检验心率和心律。 （5）、检验周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。 （6）、意识水平，应包含意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动改变。 （7）、观察尿量和尿性质。 （8）、确定胃管通畅和位置，观察胃管引流有没有血性液体。 （9）、测定体温： （10）、检验特殊用药输注情况，确保给药无误。 （11）、观察试验室检验指标。如血钾、血钠、血糖 3、备好必需抢救药品和设备。达成下列标按时，需立即呼叫医生。 3.1对患者情况感到担心。 3.2气道发生危险，出现喉鸣。 3.3心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。 3.4收缩压发生急性改变，＜90mmHg。 3.5呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次/分。 3.6脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90%。 3.7意识状态发生急性改变。 3.8尿量发生急性改变，4小时尿量＜50ml 危重患者风险评定及防范方法表 床号 ： 姓名： 性别： 年纪： 科别： 诊疗 ： 住院号： 内容 项目 风险评定 防 范 措 施 病情改变 □猝死 □出血 □昏迷 □脑疝 □其它 □根据护理等级按时巡视病人，落实基础护理方法。 □护理统计真实、正确、客观、完整、立即 □加强意识、曈孔和生命体征监测，立即正确实施医嘱。 □常规抢救设备完好 □常规抢救药品完好 心理原因 □恐惧 □愤怒 □焦躁 □悲伤 □其它 □帮助病人适应住院生活，具体介绍病情及预后。 □多陪同病人，多和病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动原因。 □营造平静舒适休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，消除有害刺激原因。 □合理安排陪护和探视，使其充足享受亲情。 护理并发症 口腔炎 □肺部感染 □泌尿系感染 □压疮 □其它 □帮助病人漱口，口腔护理天天两次 □