2020缺血性肌挛缩.pptVIP

一、前臂 Volkmann 挛缩 ? 如果筋膜间室综合征未做治疗或治疗不 当，筋膜间室内压力将持续升高，直至 发生不可逆性组织缺血。 Volkmann 挛缩 是不同程度的组织损伤所致的结果，但 一般情况下，前臂中 1/3 处的指深屈肌最 先受累。 Volkmann 挛缩典型的临床表现 有肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲， 拇指内收，掌指关节伸直和指间关节屈 曲。 ? 轻度缺血性肌挛缩也称局部性 Volkmann 挛 缩 是深层肌部分缺血所致的屈曲挛缩，一 般累及 2 ～ 3 个手指。皮肤感觉一般只有轻 微的变化或无异常感觉，一般不发生手内 肌及关节挛缩。在挛缩早期行动态夹板疗 法有助于防止腕关节挛缩、功能锻炼及肌 肉的主动舒缩。 ? 三个月后可以行挛缩肌肉的松解、延长术， 但对于多个肌肉同时受累的病例，肌起点 下移手术要优于肌腱延长、腕骨切除及其 他一些治疗方法。若旋前圆肌受累，可予 以切除。 ? 中度缺血性肌挛缩 不仅累及屈指长肌群，可波及 拇长屈肌甚至腕屈肌，还会发生正中、尺神经的 感觉变化及手内肌减弱畸形。 这样，在治疗上需 行肌肉起点下移术，在不伤及神经 分支的情况下 行正中神经及尺神经松解术，并全部切除纤维化 的肌肉。 如果屈指肌肉的功能完全丧失，需要用 肱桡肌和桡侧腕长伸肌移位到掌侧重建屈肌功能， 而且需要彻底松解屈腕、屈指肌。 ? 重度缺血性肌挛缩 则同时累及前臂的伸、 屈肌群，一般伴有前臂骨折和皮肤瘢痕。 皮肤感觉常因神经被周围挛缩、瘢痕化的 肌肉嵌压而出现异常。 处理上应早期切除 所有坏死的肌肉，彻底松解正中神经、尺 神经以恢复感觉功能，并力争最大限度地 恢复手内肌功能。 ? Tsuge 认为缺血挛缩发生三个月以后宜施行 上述治疗，最迟不超过一年。重建肢体功 能的肌腱移位术是二期手术，常用的方式 肱桡肌移位修复拇长屈肌，桡侧腕长伸肌 移位修复指深屈肌。如果没有重建屈指功 能的肌肉，可以考虑用带神经支配的、游 离的股薄肌移位来代替。 ? ( 一 ) 屈肌起点下移术治疗 Volkmann 挛缩 1923 年 . , Page 首先报道了此手术方法， 1957 年被 Scaglietti 认可。该手术方法被用 来治疗因大脑挫伤和烧伤所致的 Volkmann 挛缩或其他挛缩。 ? 手术方法：于上臂近端扎上气囊止血带。切口始 于肘近端的内侧，沿前臂的尺侧向远端延伸，止 于腕掌侧横纹。在此处切口可斜向外侧跨过掌长 肌腱， 尽可能保护皮下静脉和任何未损伤的皮神 经如前臂内侧皮神经。从肘窝开始，切开肌肉表 面的筋膜，在肘部深层解剖，找到正中神经、肱 动脉、肱静脉以及内上髁后方的尺神经。在此平 面松解尺神经，沿前臂向远侧解剖，显露尺侧腕 屈肌的起点。 ? 继续向远端解剖，注意保护正中神经。松 解旋前圆肌的起点，用手术刀或锋利的骨 膜起子在骨膜下松解指深屈肌的起点。然 后松解旋前圆肌的远侧起点、掌长肌和桡 侧腕屈肌的起点。之后，游离指浅屈肌的 起点，暴露肘关节囊。松解尺侧腕屈肌的 远侧起点，勿损伤尺神经。显露骨间膜， 反复屈伸手 指，以帮助确定起点的哪些部 位需做进一步分离。 ? 完全纤维化的肌肉条索需彻底切除，切勿损伤骨 间动、静脉和神经。肌肉营养血管绝大部分自肌 肉上、 中段交界处进人肌肉，勿须逐个解剖血管 分支，只需找到肌肉的起点即可。松解肌肉起点 之后，其中尺侧腕屈肌需分离至腕关节平面，将 该肌肉向远侧移位 3cm 。把尺神经前移至内上髁 前面。少数情况下需在腕部做 1 ～ 2 根肌腱延长， 常见的是中指或环指的指深屈肌腱。 ? 缝合切口前 ，放松止血带，纱布压迫肌肉 3 ～ 5 分钟止血，活动性出血则用电刀止血，并注 意勿损伤神经。将止血带再次充气，缝合皮肤。 手术后松开止血带，观察手指颜色是否恢复正 常。 大纱布垫包绕上肢，用长臂石膏托固定 肘关节于屈曲 90 度位，手指完全伸直，并使前 臂位于轻度旋后位。 术后处理 ： 石膏托固定 4 周，在以后的几个月中，夜间仍须用夹板固定 上肢。去除石膏后即开始 手指的主动屈伸功能 锻炼。 ? ( 二 ) 重度缺血性肌挛缩的坏死肌肉切除及正 中 神经、尺神经松解术 手术方法：在前臂 掌侧做切口 , 切除浅、深屈肌群中无血运的 肌肉，保留所有可能存活或认为有活力的 肌肉。松解正中神经及尺神经，松解肌肉 的起点以纠正屈腕和屈指畸形，此时至少 要恢复手的功能位。