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神经源性膀胱康复护理 金华市中心医院 陈巧鸽 内容提要 ◆概述 ◆ 神经源性膀胱分类 ◆判断膀胱功能状态的几种方法 ◆ 尿流动力学相关正常值对膀胱训练的指导意义 ◆ 神经源性膀胱治疗中的几个新理念 定义 膀胱和尿道的主要功能有：（ 1）以较低的膀胱内压和较高的尿道压力储存尿液；（ 2）规律地排出尿液。储尿和排尿均为反射活 动，在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。 当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。 二、神经源性膀胱分类 （一） Bors 分类法：分为下列 5 类 上运动神经元病变： ⑴ 病变在脊髓中枢（ S2 ～ S4 ）以上，包括感觉支和运动支，分反类为射性膀胱 ，表现为反射性尿失禁 : 逼尿肌收缩力可正常、升高、降 低；逼尿肌 - 括约肌失协调 , 反射性排尿，无规律排尿。 危险 ：膀胱低顺应性，排尿少，高膀胱内压原则：降低逼尿肌张力，排空膀胱。  尿返流。 ⑵ 病变在脊髓中枢以上、高级中枢病变（如脑血管意外），分类为无抑制 性膀胱， 表现为尿急、尿频、急迫性尿失禁，容量少于 .200ml 2. 下运动神经元病变 ( 脊髓园锥、马尾损伤，即下运动神经元 ) 于脊髓中枢（ S2 ～ S4 ）或中枢以下的周围神经，包括感觉支与运动 支，分类为 自律性膀胱 ，表现为压力性尿失禁。 原发性运动神经元病变：病变只限于运动支，感觉支无病变，如脊髓灰 质炎，分类为 运动神经麻痹性膀胱 ，表现为尿急、胀感，但不能排尿。 原发性感觉神经元病变：病变只限于感觉支。如糖尿病及脊髓痨引起的神经源性膀胱，分类为 感觉神经麻痹性膀胱 ，表现为膀胱过度膨胀，而无感觉，为充盈性尿失禁。 “混合”病变：有关排尿的自主运动神经元病变（副交感神经）与体运动神经元病变不在同一水平，其中一个在上运动神经元，另一个在下运动神经元，或一个有病变另一个无病变。 但这种分类方法虽较详尽，但太复杂，对治疗方法的选择缺乏 指导意义。近年来国际上依据膀胱充盈时逼尿肌有否无抑制性 收缩进行分类，即以尿动力学为基础的分类方法 ： （二）根据临床表现和尿动力学特点的分类方法 尿失禁 ① 由膀胱引起 ：逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题） ② 由出口引起： 膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等 尿潴留 ① 由膀胱引起： 神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大 顺应性增加；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题） 由出口引起 ：机械性因素；内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻 潴留与失禁混合 ① 逼尿肌 - 括约肌失协调引起 ② 逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题） Neurogenic bladder (NB) 的分类 尿动力学结果是 NB分类的基础 Madersbacher 分类方法 逼尿肌过度活跃、伴括约肌过度活跃 逼尿肌活动不足、 伴括约肌活动不足 逼尿肌活动不足、 伴括约肌过度活跃 逼尿肌过度活跃、 伴括约肌活动不足 逼尿肌过度活跃括约肌过度活跃 病变：脊髓排尿中枢以上损伤，即上运动神经元损伤。 表现 ： 反射性膀胱，逼尿肌收缩力可正常、升高、降低；逼尿 肌 - 括约肌失协调，反射性排尿，无规律排尿。 危险 ：膀胱低顺应性，排尿少，高残余尿，高膀胱内压 、尿返流。 原则：降低逼尿肌张力，排空膀胱。 处理方法： 首选间歇导尿;安全保证时可刺激排尿（反射性排尿） 抗胆碱能等药物 （托特罗定、奥昔布宁 ） ; 逼尿肌内注射肉毒毒素，降低逼尿肌张力;为间歇导尿创造条件 3 ．如果括约肌过度活跃，导尿管不能通过，可尝试肛门牵拉技术; 无效时 可选择药物降低括约肌张力； 使用外用集尿器 神经阻滞、电刺激等降低逼尿肌张力 留置导尿（保守疗法的最后选择） 手术治疗（括约肌切开术、骶神经去传入术、膀胱扩大术） 逼尿肌活动不足括约肌活动不足 病变：脊髓园锥、马尾损伤，即下运动神经元 表现： 神经 源性压力性尿失禁，可合并充溢性尿失禁 。病人多用腹压 （ Valsalva 动或作下）腹部手法挤压（  Crede  手法）排尿 原则：排空膀胱 处理方法： ● 经尿道括约肌切断术; 肉毒毒素尿道括约肌注射术; 或影像尿动力学检查排除潜在的诱发或加重上尿路损害的风险后，才能用腹压和 Crede 手法排尿；●间歇导尿； ●使用外用集尿器 ； ● α受体激动药等药物增加出口阻力后进行间歇导尿； ●生物反馈、盆底肌训练等增加出口阻力； ● 手术治疗（人工括约肌）. 逼尿肌活动不足括约肌过度活跃 表现： 尿潴留，不会出现自发性排尿；不合理排尿易致上尿路损伤。 原则：充分排空膀胱。 方法： ● 首选间歇导尿 ● 如果括约肌过度活跃，导尿管不能通过， 可尝试