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精品文档 你我共享 成都市职工医疗互助保险计划 为了配合我市城镇职工基本医疗保险制度的改革，贯彻实施成都市人民政府（ 2002）93 号令，建立多层次的社会保障体制，提高职工的自我保障能力，缓解职工因患病住院造成的经济困难，发扬工人阶级互助互济的优良传统，根据中国职工保险互助会《职工医疗互助保险计划》，结合我市基本医疗保险制度的特点，特制定《成都市职工医疗互助保险计划》（以下简称本计划）。 第一章 参保范围及对象 第一条 凡已参加成都市城镇职工基本医疗保险并成为中国职工保险互助会会员的在职职工（已办理离退休手续的职工除外，下同），均可由本单位工会统一组织参加本计划，成为本计划的被保险人。 未参加城镇职工基本医疗保险的职工，可在参加基本医疗保险后由单位工会统一组织参加本计划。 未加入中国职工保险互助会的职工，是工会会员的可一次 性缴纳 10 元、非工会会员缴纳 15 元中国职工保险互助会会费 后，即由单位工会统一组织参加本计划。 单位工会有责任和义务向参保职工宣传、解答本计划的内容，使被保险人知晓本计划。 第二条 每个单位参加本计划的职工人数不得少于参加 AAAAAA 精品文档 你我共享 基本医疗保险在职职工人数的一定比例：单位参加基本医疗保 险的在职职工人数在 500 人以下的，最低参保比例为 80% ； 500 人以上的，最低参保比例为 70% ；超过 1000 人的，可按 分厂、车间等二级建制单位整体参保，其参保比例必须达到 80% 以上。 第二章 保险期限 第三条 本计划基本保险期为一年，即自本会办事处收到 医疗互助保险费并出具计划书之次日零时起至保险期满日之二 十四时止。 初次参加本计划应按第九条第（一）款规定扣除 30 天免 责期。 参加本计划期满后 15 天内办理续保缴费手续，不再执行 免责期。超过 15 天办理续保缴费手续将重新执行 30 天免责期。 保险期限届满办理本计划的续保，其续保比例仍不得少于本计划第二条的规定。 保险期满或支付保险待遇达到一个保险年度规定的次数 后，保险责任终止。 第四条 单位可一次性缴纳两年或三年保险费。一个单位只能选择一个期限。单位在参保或续保后，临时追加的参保不予受理。一次交清两年或三年保费的，如果确需临时增加参保人数，须在保险期限满一个整年度时，方可办理临时增加的参保手续；且参保时购买期限只能以本单位已参保的剩余年限为 AAAAAA 精品文档 你我共享 限。 第三章 保险费和保险待遇 第五条 本计划每人每年缴纳医疗互助保险费 50 元，须 在参保时一次性交清。参加本计划后不退保险费。 第六条 参加本计划不得重复投保，每人只能投保一份， 超过的份数无效。 第七条 参加本计划的保险待遇为：被保险人在一个保险 年度内一次或多次因病住院所发生的一次性医疗费用， 符合《成 都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》 （成府发 [2000]184 号）、 《成都市劳动局关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险实施 细则〉的通知》（成劳发 [2000]203 号）以及《成都市劳动局 关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗费管理 办法〉的通知》（成劳发 [2000]205 号）文件规定的，且医疗 费用超过起付标准并已享受基本医疗保险报销待遇的，本会办 事处可报销两次住院医疗费，其报销的项目和比例如下： （一）首次住院可按起付标准的 60% 予以报销； 第二次住 院按起付标准的 30% 予以报销。 （二）纳入社保报销范围的一次性住院医疗费，在起付标 准以上、最高支付限额以下，社保报销后个人承担的费用，首 次住院按 60% 报销，第二次住院按 30% 报销。 （三）特殊门诊和家庭病床可比照上述办法予以报销。第八条 被保险人保险期满时，若一次治疗未结束，本会 AAAAAA 精品文档 你我共享 按该次治疗期间保险期内的天数比例予以报销；若保险期满及时续保的，则分别按两个保险期治疗天数的比例和支付标准分别计算，予以报销，不重复计算。 第四章 除外责任 第九条 发生以下情形之一的，本会不承担保险责任： （一）被保险人在免责期内患病住院的。 免责期是指被保险人初次参加本计划时，自本会收取保险 费并签发互助保险计划书之次日零时起至 30 天期满日之二十四时止的期间，被保险人在此期间患病住院（含特殊门诊和家 庭病床，下同），无论住院期是否超过免责期，本会均不承担保险责任。 （二）医疗费用低于起付标准的或被保险人不能提供社保 局 (或社保局指定的定点医疗机构 )出具的医疗结算单的。（三）有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺诈作弊行为 的。 （四）工伤（职业病）、生育及其他不属于基本医疗保险支付范围的。 （五）申报时限在社保结算医疗费用之日起超过二个月 的。 （六）变动工作单位后未接续办理基本医疗