二甲培训之病案质量（.pptVIP

Company Logo 五、围手术期病程记录 其他问题： 1、未参与手术者书写术前小结、术后首程，且没有手术医师签字确认。 2、手术记录存在的问题：①手术记录中手术时间书写不正确，应记录手术开始时间至结束时间，如：9:00～11:30；②提前完成手术记录，即手术记录时间早于手术开始时间，如：200:00手术，5.2.10:00已完成手术记录；③手术记录完成时间超过术后24小时。 Company Logo LOGO “二甲”培训--- 病历（案）质量 枣庄市立医院  李林文 2014-5-29 Company Logo 结合二甲标准所需事宜 Company Logo 二甲标准---病历（案）质量 住院病案首页应有 主管医师签字，应 列出患者所有与本 次诊疗相关的诊断 与手术、操作名称 【C】 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三 级医师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 【B】符合“C”，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应 符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页 中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进成 效。 Company Logo 二甲标准---病历（案）质量 病程记录及时、完 整、准确，符合卫 生部《病历书写基 本规范》。 【C】 1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。 2.相关人员知晓岗位职责。 【B】符合“C”，并 1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有 判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。 2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高 病程记录质量。 【A】符合“B”，并 用数据表明，病历质量改进有成效。 Company Logo 二甲标准---病历（案）质量 有病历质量控制与 评价组织。 【C】 1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以 上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对 存在问题与缺陷及时改进。 【B】符合“C”，并 1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措 施，改进病历质量。 【A】符合“B”，并 院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占 总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。 Company Logo 依据二甲细则科室需做的准备 科室病案质量管理小组 科室病历管理及质控流程 科室病历质控员职责 科室病历质控记录 医务部检查督导反馈记录 病历（案）质量整改记录 Company Logo 病历（案）质量评价标准 ****医院 病历质量 检查评比 评价标准 必须依据统一制定的标准 二级综合医院评审标准实施细则（2012） 2010版山东省病历书写基本规范 Company Logo 病历（案）质量检查 住院超30天/非计划再手术 入出院、转科 临床用血/血制品 病危/病重 病案首页/其他方面 会诊/病例讨论 围手术期 有创操作 量 质 案 病 检查内容 抽查符合上述要求的相关病历 Company Logo 病历评价标准原则 Company Logo 单项否决 1、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。--书写基本要求 2、未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。--入院记录 3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。--首次病程记录及上级 师查房记录 Company Logo 单项否决 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。--首程及上级医师查房记录 5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。--日常病程记录 6、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论