膝痹(风寒湿痹症).pdfVIP

入 院 病 历 姓名：徐×× 职业：退休 性别 ：男性 入院时间：2013 年 02 月 12 日 10 ：40 年龄：56 岁 病史采集时间：2013 年 02 月 12 日 10 ：50 民族：汉族 发病节气：立春 婚况：已婚 病史陈述者：患者本 出生地：新疆伊宁市 可靠程度：可靠 主 诉: 右膝间断疼痛5年余，加重10天。 现病史 ：患者自述于5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，患者未行 任何诊疗，自行休息及口服止痛药物后缓解。此后每遇劳累或受凉时右 膝关节疼痛发作，休息后可缓解。10天前患者自感右膝关节疼痛加重，略 肿胀，伴行走困难。患者为求进一步诊疗及明确诊断于今日来我院就诊， 门诊医师根据相关体征与病史，以“右膝关节退行性变”收住我科。入院症 ：患者诉右膝关节疼痛，屈伸活动不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，无乏 力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。 既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病病史；否认肝 - 1 - 炎、结核、伤寒等传染病病史，否认有外伤、手术、输血史，预防接种史不详。 否认药物及食物过敏史。 个人史：出生于伊宁市，生活及工作环境可，无不良嗜好。 婚育史 ：适龄结婚，育有2个女儿，爱人及孩子体健。 家族史：父亲体健，母亲去世，兄弟姐妹 7 人，均体健，否认家族遗传病 病史。以上病史属实，签字为证。 签名：_____________ 体 格 检 查 T ：36.7℃ P ：79 次/ 分 R ：21 次/ 分 Bp ：100／70mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，神志清楚，精神可，正常面容，表情 自如，自动体位，步入病室，诊查合作,对答切题，言语清晰，声音高低适 中，呼吸平稳，舌体适中，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。全身皮肤及黏膜未 黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整、五官端正，双目有神，双瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅，鼻翼无扇动，唇无紫绀，咽无红肿，颈 软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双 肺叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清，双肺底未闻干湿性啰音，心界 叩诊正常，心率79次/分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未 触及异常肿块，肠鸣音3-4次/分,双肾区无叩击痛，莫菲氏征阴性。前后二 - 2 - 阴未查，脊柱无侧弯及后突畸形，无压痛及叩痛，四肢无畸形，右膝详见专 科检查，其余肢体活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节外侧压痛 阳性，未触及骨擦音及异常活动，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节主 动活动略受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时 (-)，双膝浮髌试验( －), 双膝侧方挤压试验( －)。 辅助检查 ：外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。 入院诊断:中医诊断：膝痹 风寒湿痹 西医诊断：右膝关节退行性骨关节病 住院医师： - 3 - 首次病程记录 2013年02月15日20时