膝-痹护理查房.pdfVIP

专 病 护 理 查 房 护理单元 ： 针灸科 年 度： 2015 年 月 份： 5 月 1 专病护理业务查房讨论记录 一、病情介绍 1．基本信息： 科别:针灸科 床号：47 床 姓名：李晓明 性别：男 年龄：70 岁 诊断:膝痹 住院号：113559 民族：汉 婚否：已婚 入院时间： 2015-05-13 2．简要病情： 患者 2003 年劳累后突发双膝关节疼痛，肿胀，行走后加重，下楼 困难，未予以重视，自行药物口服、膏药敷贴治 ，疼痛缓解。后疼痛 时轻时重，天气变化时明显，休息则疼痛减轻。上下楼时关节有卡压 感。1 周前，劳累后双膝关节再发疼痛、肿胀，以左侧为甚，行走痛甚， 上下楼困难。门诊以“膝痹”收治。 入院症见：诉双膝关节疼痛，酸痛、肿胀，以内侧为甚，痛引上肢。天 气变化时明显，行走后加重，休息后减轻。膝关节屈伸时有卡压感，下 楼困难。未诉头晕、头痛、心慌、胸闷不适。起病以来，时觉五心烦热、 纳可、尿不尽、大便正常。 既往史：有高血压病史，发现 2 型糖尿病史，未服药治 。有高脂 血症病史。有膀胱手术史。后遗留尿不尽。 2 3.诊断： 中医诊断：（1） 膝痹（肝肾亏虚） 西医诊断：（1） 膝关节退行性变 （2）高血压病 2 级 高危 （3） 2 型糖尿病 （4）高脂血症 4.护理评估： （1）病史评估：起病形式、检查及治 的经过，患者感双膝关节疼 痛，酸痛、肿胀，以内侧为甚，痛引上肢。 （2）身体评估：形体肥胖，神志清楚，两目灵活，舌红绛，苔少，脉 弦滑； 膝关节肿胀、变形，皮温不高，双膝关节周围压痛（+++），骨擦音（+++）， 屈伸试验（++），旋转挤压试验（++），浮髌试验（-）。2015.5 湖北省人民 医院双膝关节 X 线示：双膝关节退行性变。 （3）理化检查： 2015.05.14，血生化全套：甘油三酯 3.6mmol/L，血常规、血凝全套、 糖化血红蛋白浓度未见明显异常；心电图：①窦性心律 ②完全性右束 支传导阻滞。于 2015-5-16 测空腹血糖值为 6.8mmol/L，早中晚餐后两 小时血糖值均在正常范围（分别为 10.2mmol/L,7.4mmol/L，9.8mmol/L。 （4）心理社会状况，对疾病的认识程度及生活自理能力，该患者 对疾病部分认识，生活部分自理。 5.临床表现： 3 （1）疼痛：疼痛是该病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。 特点为隐匿发作、持续钝痛，多发。 骨关节炎 生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活 动可因疼痛而受限， 甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围 肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的 活动，患者可能疼醒。 （2）晨僵和粘着感：晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不 同，时间比较短暂，一般不超过 30 分钟。粘着感指关节静止一段时间 后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。多见于老年 人、下肢关节。 （3）其他症状：随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、 负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊 收缩以及骨刺等引起机械性闭锁，可发生功能障碍。