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团体保险个人健康告知书 投保单位名称： 投保单： 被 ： 性别： 婚姻状况： 出生日期： 年 月 日 保 证件类型：□ □军人证 □护照 □其它 证件： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 险 人 现任职位： 加入团体时间： 职业： 工作容： 身高： 厘米 体重： 公斤 平时就诊医院： 下列项目如果“有”请在相应□中打“√” ；如果“无”请在相应中□打“√” ： 1. 是否曾在本公司或其它保险公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？ □有 □无 2. 目前尚在住院或病假中？ □有 □无 被 3. 近一年有无因病连续住院 5 天及以上或病假累计 15 天及以上？ □有 □无 4. 现在或过去有无患任何健康问题，如肿瘤、癌症、癫痫、脑震荡、精神病、神经失调、痛风、心脏病、 保 高血压、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、胸部不适、肾切除或肾病性病等生殖泌尿系 险 统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症？ □有 □无 人5.最近 6 个月有无任何不适症状和体征？如：持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、 健 紫斑、体重改变超过 5 公斤？ 康 6. 最近 6 个月有无做过血液检查或特别检查？（如：心电图、 X- 光、 CT 、核磁共振、病历切片）  □有 □无□有 □无 告7.妇女栏： (被保险人