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永济医院药房减少差错事故的应对方案.pdf

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湖南食品药品职业学院毕业设计 目录 内容摘要 1 永济医院药房减少差错事故的应对方案 2 一、设计背景2 二、药房差错事故的特点2 (一)时间特点2 (二)人员特点2 三、永济医院药房减少差错事故的应对方案 2 (一)差错事故的常见类型2 (二)减少差错事故的应对方案4 四、方案总结5 参考文献6 致谢 7 湖南食品药品职业学院毕业设计 内容摘要 医院药房是医院提供给患者医疗服务的一个极其重要部门, 是保证患者和人 民用药安全的重要环节。药师业务水平、自身素养、工作责任心和工作质量等因 素直接会影响到患者用药安全。药房在日常大量繁重的调配处方和配制制剂的业 务工作中,往往难以避免出现一些差错,一旦发生轻则延误病人的治疗,增加病 人的痛苦,重则致残致死,造成不可挽回的影响和经济上的损失。为保证人民的 用药安全有效,提高药品调剂的质量,减少差错事故的发生率,本毕业设计归纳 了药房的常见差错事故类型,提出了应对方案。 关键词:药房 事故 应对方案 1 湖南食品药品职业学院毕业设计 永济医院药房减少差错事故的应对方案 一、设计背景 医院药房是医院提供给患者医疗服务的一个极其重要部门,是保证患者和人 民用药安全的重要环节,担负着相关药品的调配、请领、保管、发放与药物的咨 询服务等,肩负着监督与指导患者有效、安全、合理的使用药品的相关责任, 为 药师与患者面对面的进行沟通交流的场所。药师业务水平、自身素养、工作责任 心和工作质量等因素直接会影响到患者用药安全以及经济利益,与此同时也代表 着医院的形象以及声誉。目前为止,我国大多数的医院药房工作职能逐渐由原来 的 “药品供应型”向着 “药学服务型”发生转变,在药物的治疗过程当中发挥着 十分重要的作用。药房在日常大量繁重的调配处方和配制制剂的业务工作中,往 往难以避免出现一些差错,一旦发生轻则延误病人的治疗,增加病人的痛苦,重 则致残致死,造成不可挽回的影响和经济上的损失。据统计,我院药房差错事故 平均每月发生1-2次。为保证人民的用药安全有效,提高药品调剂的质量,减少 差错事故的发生率,本方案归纳了药房的常见差错事故的类型,并提出了应对方 案。 二、药房差错事故的特点 (一)时间特点 在节假日、交接班、大小夜班以及午休出现差错的比率占到总差错的40%左右, 为出现差错以及事故的高峰时间。 (二)人员特点 进修人员、非专业人员、刚参加工作以及不安心于药剂的工作者出现差错事 故率相对较高。有报告显示,处方的调配出现差错和职称有一定的关系,初级职 称19次(63.4%),中级职称11次(36.6%),高级职称为0。这就表明了业务的水平 高低为处方调配错误的影响因素之一,增强工作经验以及提高药师的业务水平能 够减小差错事故的发生率。 三、永济医院药房减少差错事故的应对方案 (一)差错事故的常见类型 永济医院药房出现差错事故的现象主要有以下几个方面。 1.药品因素产生的差错 2 湖南食品药品职业学院毕业设计 (1)药名相似造成的差错 地巴唑-他巴唑;消炎痛-消心痛;氟嗪酸-氟哌酸;Vp-Vpp活血通脉胶囊-活 血止痛胶囊;地奥脂必妥-地奥心血康;美比达-达美康;诺和灵30R笔芯和诺和 锐30笔芯。精蛋白锌胰岛素和低精蛋白锌胰岛素。精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合 注射液(50R)和精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)。 (2)一种药品两种规格而产生差错 如将5ml的利多卡因注射液错发成20mL 的利多卡因注射液。将 15mg 的氨溴 索注射液错发成30mg的氨溴索注射液。将500ml的生理盐水错发成250ml的生理 盐水。 (3)外包装相似而

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