医院复核评审工作要求及作业流程.docVIP

医院复核评审工作要求及步骤 为了科学、有效开展医院等级复核评审评价工作，依据《四川省医院评审实施细则（修订）》第二十一条要求，医院复查评审采取医院复核和抽查复核相结合形式进行。现将医院复核评审实施相关事项汇报以下： 一、复核评审医院范围 二级甲等以上等次到期医院。 二、复核评审时间 （一）医院复核时间：11月20日前 （二）抽查复核时间：12月底前 三、医院复核评审步骤 （一）医院复核内容。 依据《四川省医院评审实施细则（修订）》,各复核评审医院根据医院评审要求和程序开展复核评审工作 1.书面核查。核查内容包含：评审申请材料；不定时关键检验结果及整改情况汇报；接收省级以上卫生计生行政部门组织专科评价、技术评定等评价结果；接收市（州）级以上卫生计生行政部门设置医疗质量评价控制组织检验评价结果及整改情况；卫生计生行政部门要求其它内容和项目。 2.信息统计核查。核查内容包含：各年度出院患者病案首页等诊疗信息，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等检测指标，利用疾病诊疗相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；卫生计生行政部门要求其它内容和项目。 3.社会评价核查。核查内容包含：地方政府开展医疗机构行风评议结果、卫生行政部门开展或委托第三方调查机构开展患者满意度调查结果；卫生计生行政部门要求其它内容和项目。 4.现场核查。根据《三级综合医院评审标准实施细则》、《二级综合医院评审标准实施细则》和其它相关专科医院评审标准实施细则条款内容进行评价，评审结果达成评审标准为现场核查合格。 （二）医院复核现场评审教授组。 1.教授抽取。根据复核由医院组织教授（院外评审教授百分比不少于评审教授总数1/3）要求，本年度由医院从省内省级教授库及市级教授库、省外教授中自行组织教授，建立教授评审组。 2.教授组组成。评审教授组由三个评审小组10人组成，设组长1人（能够同时兼任评审小组组长），包含 （1）综合管理组3人。 （2）医疗药事组4人。 （3）护理院感组3人。 （三）医院复核步骤。 1.依摄影应复核等级，制订复核现场评价日程安排（附件1），并按日程安排要求开展评审工作。 2.各组教授严格按摄影应复核等级评审标准，以公平公正、科学客观、认真负责态度独立进行评审，各教授组根据医院复审平台使用介绍（附件6）将各组评审数据录入，导出，形成现场各组对每个条款核查结果明细表和现场核查结果总表，并签字认可。 3.在评审教授组组长领导下，汇总各评审小组结果，形成医院复核评审结论，组长签字认可。 （四）医院复核评审纪律要求。 各复核医院根据《四川省医院现场评审相关工作纪律》（附件5），包含1.就餐要求；2.评审人员行为规范；3.现场评价医院须知；4.现场评价工作（医院和评审员）“十不准”等方面要求认真实施。 医院复核材料汇报要求 （一）医院复核评审前报送材料。 1.医院复核评审《医院复查评审教授组名单》（附件2） 2.医院复核评审《现场评价日程安排》（附件3） （二）医院复核评审结束后5个工作日内报送材料。 报送《四川省医院评审核查汇报》（附件4），汇报首页核查结论需市级卫生计生行政部门审核后盖章，委直属及国家委在川医疗机构直接报送，汇报内容包含： 1.核查医院基础情况及核查工作概况（内容要求）； 2.核查医院书面评价结果、医疗信息统计评价结果、社会评价结果和现场评价结果； 3.核查医院总分及评审结论提议； 4.核查医院存在关键问题、整改意见及期限； 5.应该说明其它问题。 五、抽查复核工作 抽查现场复核依据。 依靠“三医监管平台”，对医院监管指示预警频次高，医疗质量和医疗安全排名靠后，结合医院行风建设投诉、医疗事故发生、关键任务指标完成情况、和自查工作情况确定。 抽查现场复核名单确定。 由省卫计委确定抽查复核名单。 （三）抽查现场复核实施。 由省评审办具体组织实施。 六、材料报送联络人 省医院评审办公室 吴爽、周冬梅 电话： 邮箱： 附件1 现场评价日程提议 天数 任务 评审前一天 评审前预备会 内容：评审教授组组长宣告评审教授组组员，评审工作步骤、工作纪律要求等 评审教授小组工作例会 内容：组长分配各小组评审任务 评审 第一天 白天 院长汇报会 主持：评审教授组组长主持。 参会：评审工作组全体组员、监督员、受评单位领导、各职能部门责任人和联络组人员等。 内容：1.介绍受评单位人员和评审工作组组员，宣告评审工作总体安排，强调相关注意事项和纪律要求； 医院院长做《医院自评和连续改善工作汇报》； 3.医院总联络员介绍资料查阅、访谈、教授工作室和会议场所安排，介绍医院方和各评审教授小组对接联络员。 现场检验 内容：各评审教授现场核查各评审条款 晚上 评审教授小组工作例会 评审工作组沟通会 评审