医院护理质量与安全管理委员会工作专题计划.docVIP

四川大学华西第四医院 护理质量和安全管理委员会工作计划 一、护理管理组织结构 护理行政管理：业务院长→护理部主任→护士长 业务层级管理：副主任护师→主管护师→护师→护士 二、护理工作管理 继续推进护理质量和安全管理委员会工作，业务院长任主任，护理部主任担任副主任，组员由各科室护理骨干组成。 护理质量和安全管理委员会下设 个质控小组。 三、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检验连续改善统计表? 依据《 省医院护理质量管理评价标准（试行）》，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，重视护理效果评价。? 修订完善护理质量检验表格，将检验结果、原因分析、整改方法、效果评价融为一体，直观表现连续改善效果。 护理质量控制考评指标： 患者身份识别和沟通管理质量：无因身份识别或沟通不畅造成不良事件发生。? 安全用药管理质量：无裸装、无混装、无过期、无变质、无给药错误。? 住院患者跌倒/坠床管理质量：住院患者跌倒/坠床风险评定率100%，降低患者跌倒/坠床发生。? 住院患者压疮管理质量：住院患者压疮风险评定率100%，无非预期压疮发生。 输血管理质量：护理人员对输血相关制度知晓率100%；护理人员对输血严重危害（SHOT）方案、处理规范和步骤知晓率100%。? 导管护理质量：导管风险评定率100%，尽可能降低非预期拔管事件，无导管相关并发症。 患者约束管理质量：无约束不妥造成不良事件发生。 抢救车管理质量：抢救药品、器材完好率100%。 特、一级护理质量：合格率≥90%（合格标准90分）。 基础护理质量：合格率≥95%（合格标准90分）。 护理文书书写质量?：合格率≥90%（合格标准90分）。? 仪器设备管理质量：仪器设备专员负责日常管理，有保养和维修统计，意外情况处理符合预案要求，完好率100%。 手卫生管理质量：护理人员洗手依从性≥95%；护理人员洗手正确性≥95%。 消毒灭菌合格率100%。? 不良事件管理质量：护理人员对护理不良事件汇报制度及步骤知晓率100%；年护理事故发生次数为0；无护理不良事件漏报、迟报。 护理人员行为规范管理符合标准要求。 护理服务质量：患者对护理工作满意度≥95%； 护理人力资源管理质量：护理人员知晓岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准；知晓紧急护理人力资源调配方案或调配要求；知晓绩效考评方案；护理人员对工作满意度≥85%；护理人员离职率≤5%。 护士长行政管理质量：无护理投诉；各项护理质量指标达标。 护理技术操作合格率90%（合格标准85分）。 教学管理，实习护生经过出科理论及技术操作考评成绩≥85分。 五、实施多维度质量控制，落实质控方法，保障护理安全 （一）采取PDCA质量管理方法，做到有计划、有分析、有总结 各科室依据上十二个月质量监控结果，关键处理本各科室存在突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年底有总结。 护理部、各科室对照质量评价标准，遵照PDCA循环模式进行检验、分析、评价，整改、追踪、再评价，表现连续改善，质量改善效果努力争取数据化。 质控检验安排详见附件1：护理部护理质量监控安排。 （二）加强关键步骤、关键时段、关键人群、关键部门监管，确保护理安全。 护理人员步骤监控：对新上岗护士和有思想情绪护士加强管理，做到关键率领、关键监督，切实做好护理安全管理工作，降低护理纠纷和护理事故隐患。 患者步骤监控：对新入院、转入、危重、手术和有纠纷潜在危险患者关键督促检验和监控；对患者进行跌倒、坠床、压疮等风险原因评定，并采取方法预防意外事件发生；对危重患者，护士要掌握护理常规及技术操作规范、工作步骤及应急预案；护士能为患者提供符合规范输液、输血等诊疗服务，确保患者安全。 实习生步骤监控：护理教学步骤监控：加强实习生岗前培训，对刚进入医院实习生关键加强法律意识教育，提升风险意识和能力，使学生明白只能在带教老师监督指导下才能对病人实施护理操作。同时加强师资管理，指定临床经验丰富、责任心强护士担任临床护理带教老师，不停加强和培养带教老师沟通技巧、临床操作技能等，明确带教老师安全管理责任，杜绝教学差错事故发生。 加强中午、夜间、节假日关键时段监控：督促检验护士长科学排班，合理安排人力；继续实施夜查房制度，立即给指导，消除微弱时段护理隐患。 加强对急诊科、ICU、手术室等监管，确保危急病人、手术病人安全。 （三）落实患者十大安全目标，保障护理安全。 护理部做好宏观管理。 补充完善护理安全管理方法，定时和不定时检验安全工作，继续坚持护理部月检验、护士长夜查房、节前安全检验和节中巡查。 抓好各层护理人员安全知识培训工作，结合临床实例，进行护理安全教育，组织护理规章制度、相关法律法规、患者安全十大目标学习，增强护理人员风险意识、法律意识、证据意识，强化护士遵章守规，并立即向全院护士传