卫生部三甲48条核心条款.docx

第一章坚持医院公益性 一、 1. 3. 1. 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援 医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责。 二、 1. 4. 2. 1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。 三、 1. 4. 3. 1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。 四、 1. 4. 3. 2编制各类应急预案。 第二章医院服务 五、 2. 3. 2. 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治 急危重症患者。 六、 2. 3. 2. 2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急 性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程 与规范。 七、 2. 6. 1. 1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗 措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人 员履行告知义务。 八、 2. 7. 1. 1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首 诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投 诉，及时处理并答复投诉人。 九、 2. 7. 1. 2妥善处理医疗纠纷。 第三章患者安全 十、3. 1. 2. 1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时 使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正 确的操作。 十一、3. 3. 3. 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 十二、3. 6. 2. 1严格执行“危急值”报告制度与流程。 十三、3. 9. 1. 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作 流程。 第四章医疗质量安全管理与持续改 十四、4. 3. 5. 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 十五、4. 3. 5. 2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资 格许可授权实施动态管理。 十六、4. 5. 7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 十七、4. 5. 7. 5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 十八、4. 6. 8. 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 十九、4. 6. 8. 3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。 二十、4. 7. 5. 1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 二^一、4. 7. 5. 2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 二十二、4. 8. 4. 3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相 关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后， 应当在规定时间内进行急 诊会诊。 二十三、4. 9. 1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符 合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 二十四、4. 9. 2. 1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、 操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 二十五、4. 15. 5. 1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程， 明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。 二十六、4. 15. 5. 2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗 菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度” ，并 检查落实情况。 二十七、4. 15. 5. 3落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防 性应用抗菌药物的有关规定。 二十八、4. 15. 5. 4加强抗菌药物购用管理。 二十九、4. 15. 6. 1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建 立有效的药害事件调查、处理程序。 三十、4. 15. 6. 2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人 员可熟练执行。 三^一、4. 19. 4. 3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制 度。 三十二、4. 19. 5. 1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 三十三、4. 19. 5. 2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价 的制度与流程。 三十四、4. 19. 5. 4有控制输血严重危害（SHOT的方案与实施 情况记录 三十五、4. 20. 3. 2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤 软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 三十六、4. 20. 5. 1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序， 实施监管与改进。 三十七、4. 20. 5. 2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机 制。 三十八、4. 20. 5. 3有预防多重耐药感染措施培训。 三十九、4. 27. 5. 1采用卫生部发布的疾病分类ICD 10与手术 操作分类ICD 9- CM -3，对出院病案进行分类编码。 四十、4. 27. 5. 2建立出院病案信息的查询系统。 第五章护理管理与质量 四^一、5. 3.