急性肾损伤的早期诊断与处理---刘文虎.ppt

急性肾损伤的早期诊断与处理 刘文虎 首都医科大学附属北京友谊医院肾内科 首都医科大学肾病学系 在 ICU 发生 AKI 的情况报导也不尽相同，从 1 ％至 25 ％，患者的死亡率从 15 ％－ 60 ％ 不等。 急性肾衰竭仅指那一部分进入到 ICU 需要 进行肾脏支持治疗的急性肾损伤患者，并 不是全部。 急性肾损伤（ AKI ）的定义： 是一种临床常见的综合征，定义为患者的肾功 能突然快速下降，表现为血清肌酐上升或尿量 下降。该临床综合征曾经有 25 个名称， 35 种 定议。 2004 年，急性透析质量调查（ Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) ）工作组通过专家的广泛 讨论与共识后制定了 RIFLE 体系。 RIFLE 分别代表 了不断增加的严重性程度分级危险（ Risk ）、损 伤（ Injury ）、衰竭（ Failure ）、以及两个预后 分级丢失（ Loss ）、终末期（ End stage kidney disease ）。 三个严重程度分级是以血清肌酐水平变化或尿 量变化为基础定义的； 两个预后的分级的定义基础是肾功能丢失的时 间，也就是 4 周，和 3 月。 2007 年， AKI 网络（ AKIN ），这是一个多学科国 际研究小组，对 RIFLE 进行了部分修改。主要包 括：将 FIFLE 危险分类中血清肌酐升高 50 ％括扩 到 0.3mg/dl ；每一个标准诊断前设立了一个 48 小时的窗口；不管患者的尿量或血清肌酐水平是 多少，只要开始了透析即定义为肾衰竭； AKIN 建 议应用 1 、 2 、 3 期代替 R 、 I 、 F 。 RIFLE-Risk/AKIN Stage 1 （ RIFLE 的危险期／ AKIN 的 1 期） 在一定程度上， AKI 的 1 期患者很可能是最为重 要的一组病人，因为该期患者完全有可能逆转。 RILFE 标准或许可有助于医生认识肾损伤的危险、 启动治疗或预防性措施。 RIFLE-Injury/AKIN Stage 2 （ RIFLE －损伤／ AKIN － 2 期） 血清肌酐与尿量多数从单纯功能性发展为器质性。 Hoste 在 5383 名 ICU 患者的研究中发现， 首次发现该期与患者生存预后独立相关（排除了基 线水平疾病的严重程度、合并疾病、年龄）。 1 ／ 3 以上（ 36 。 8 ％）的患者会从 2 期发展至 3 期。 无法分辨功能性 ( 暂时性低灌注 ) 、结构性 (ATN) ； 肌酐测定方法不统一，无法进行相互间的对比： 尿量可能是 AKI 的第一个线索，但不能代替肌酐 ( 利尿 剂或非少尿型？ ) ，心肺旁路的患者术后 8 小时尿量不 足 800ml 即开始 RRT 。 RIFLE-Failure/AKIN Stage 3 （ RIFLE －衰竭／ AKIN － 3 期） 肾功能已明显下降， RRT 是最为重要的治疗手段。 启动 RRT 指征：容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒、 明显的尿毒症症状。 虽缺特异性证据，将 RRT 启动指征扩展至“支持性治疗”范 围。因为 RIFLE 衰竭期患者不接受 RRT 者，有较高住院死亡 率。 最近研究提示， ICU 患者达该期的 AKI 仅 14.2% 接受 RRT 。这 些证据要求我们改变对这一疾病的认识与看法，是不是肾 脏支持疗法应用不足还是延误了呢？ Loss and End-Stage Kidney Disease （丢失与终 末期肾病） Uchino 的近期研究提示， 13.8% 的 AKI 患者在出 院时仍然需要依赖透析治疗。 有关这一个阶段的研究工作仍然十分的不足。 来自近期的急性肾衰竭实验网络提示，需要 RRT 治疗的 AKI 患者中完全恢复者不足 50 ％。 Uchino 利用 RIFLE 对 20126 住院时间超 24 小时的患者进行 了 3 年随访，分析