间隔隐匿的性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断.pptVIP

间隔隐匿性旁道与房室 结折返性心动过速 鉴别诊断 刘启明 中南大学湘雅二医院  常用方法 无创心电图鉴别 体表心电图鉴别法、ST段压低及其持续时间鉴别法 心内电生理检查 His束逆传不应期心室早搏刺激法,心室起搏拖带技术, 同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法,para Hisian pacing, corrected PPI-TCL 药物干预试验 腺苷、ATP  体表心电图鉴别法 QRS波后P波可见,且1/2RRRP70ms者为AVRT R-P70ms、P波与QRS波部分重叠,QRS波后半部分假S 波或假r波 P波与QRS波完全重叠,而无法分辨P波者为 AVNRT。 率快慢、心动过速发作与窦律QRS波振幅差别无助于 AVRT和 AVNRT鉴别  ST段压低及其持续时间鉴别法 心动过速时ST段压低≥0.2mV,且持续时间≥0.12 秒,提示隐匿旁道介导之AVRT。 AVRT改变主要出现在Ⅱ、AVF、V3~V6导联 AVNRT主要分布于Ⅱ、Ⅲ、AVF及V5导联 机制 AVNRT时逆传激动经与窦性激动顺向传时功能 相同的优势径路,几乎同步激动间隔及左右房。 AVRT时逆传激动由旁道在心房的附着处经低速 的纵向和横向肌纤维激动心房  His束逆传不应期心室早搏刺激法 方法 随着心室S1联律间期的不断缩短,间隔隐 匿性AVRT的室房逆传间期V2A2无明显延 长(“全或无”式传导)。 AVNRT的室房逆传间期V2A2则逐渐延长。  His束逆传不应期心室早搏刺激法 His束逆传不应期心室早搏剌激法: 心动过速周长作为RS2早搏刺激的起始步长,断的医来 每感知8个心动过速R波发放1个S2心室早搏 刺激(8:1),每发放1个S2心室早搏刺激, RS2联律间期递减10ms His束逆传不应期确定 心室S2早搏刺激发放与His束同步或在His東 电位前或后10ms范围内。对比心动过速时的 自身心房AA间期与Hs束逆传不应期心室RS2 早搏刺激时的AA间期  His束逆传不应期心室早搏刺激法 判断方法 如刺激时的AA间期与心动过速时的AA间期差值小于 10ms则考虑心房未被提前激动,诊断 AVNRT。 如差值超过10ms则考虑心房被提前激动,诊断快旁 道引起的AVRT。 机制 心动过速发作Hs束处于逆传不应期时,心室早搏刺 激虽不能通过His束逆传激动心房,但可通过间隔部 存在隐匿性快旁道,直接逆传提前激动心房;而 ARNRT患者则不能直接逆传提前激动心房  His束逆传不应期心室早搏刺激法 TrTTTTTTHTTwTTTT wwWW 左图:AVRT时,His東逆传不应期心室早搏刺激,体表QRS波出现融合波,提前激动心房60ms 右图: AVNRT时,体表QRS波虽出现融合波,便没有提前激动心房  His束逆传不应期心室早搏刺激法 右室心尖部发放刺 激后到达左侧间隔 部旁道时间较右侧 注意 左侧旁道提前激动心房的程度较右侧间隔部旁道低。 文献: His束电位前30~55ms后均为His束逆传不应期。 左侧间隔旁道提前夺获心房仅20~30ms。 右侧间隔部旁道提前夺获心房30~50ms。  心空起搏拖带技术 方法 心动过速时以2倍舒张期阈值、较心动过速周长(TCL)短10~40 ms的周长刺激右室心尖部,拖带心动过速 拖带成功标准 为当心房周长加速至起搏周长时心房激动的顺序不变,且在停 止起搏后心动过速恢复 SA间期:右心室起搏最后的心室刺激信号至最后1个起搏拖带的 高位右心房激动 PPl:最后1个右心室刺激信号至右心室电图最早恢复的激动。 PPI-TCL及SA与VA间期差值(SA-VA间期)。