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燃气经营许可证申请表 企业名称（章）： 填表日期： 年 月 日 一、基 本 情 况 企 业 名 称 注 册 地 址 邮 政 编 码 成 立 时 间 营业执照注册号 联 系 电 话 传 真 企 业 网 址 电 子 邮 箱 法定代表人 职 务 职称 主 要责任人 安全责任人 技术责任人 企业注册资本 万元 企业类型 国有 民营 港澳台商投资 外商投资 集体 中外合资(合作) 经营范围 供气区域 服务电话 抢险电话 企业介绍： 二、股东和股权结构记录表 序号 企业股东名称 股份所占百分比 从业人员情况记录表 从业人员 总数 管理人员 类别 层级 数量（名） 备注 学历教育 硕士以上 大学本科 大学专科 累计 专业技术人员 高级 中级 初级 累计 安全管理人员 注册安全工程师 注册高级安全主任 注册中级安全主任 注册初级安全主任 安全员 累计 运行或服务人员 管道巡检工 安检员 灌装工 送气工 电工 抢险人员 客服人员 累计 关键安全、技术管理人员情况 姓名 身份证号码 职务 任职资格 证书编号 发证机关 四、燃气抢险设施记录表 抢险队名称 责任人 电话 抢险队人数 抢险车辆（辆） 燃气抢险点一览表 序号 名称 地址 电话 燃气抢险设备一览表 序号 名称 规格型号 数量 五、燃气设施记录表 燃气设施情况 设施名称 数量（座） 备注 人工煤气生产厂 储配站 门站 气化站 混气站 加气站 灌装站 供给站 调压站 管道气营业点 燃气设施一览表 序号 名称 地址 设施类别 六、燃气接收站、储配站、汽车加气站记录表 设施名称 设施地址 关键责任人 安全责任人 联络电话 传 真 营业执照 注册号 消防验收文号 完工验收日期 年 月 日 工程造价 用地种类 占地面积 平方米 储罐资料 安装形式 储罐数量 储罐总容积 立方米 单罐最大容积 立方米 关键设备 项目 名称 型 号 数量（台） 备用数（台） 罐装设备 烃泵 压缩机 危运IC卡系统 视频监控系统 人员配置情况 姓名 年纪 岗位 岗位技能证 书及编号 发证机关 七、瓶装燃气供给站记录表 供给站名称 供给站地址 关键责任人 安全责任人 联络电话 传 真 营业执照 注册号 消防验收文号 供给站等级 占地面积 平方米 场所产权人 租赁协议 立案号 人员配置情况 姓名 年纪 岗位 岗位技能证 书及编号 发证机关 八、企业申报材料目录 序号 材料名称 页数 备注 企 业 法 定 代表人申明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重申明，此次填报《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实，如有虚假，本人及本企业愿接收燃气行政主管部门及其它相关部门依据法律法规给处罚。 企业法定代表人： （署名） (盖章) 年 月 日 所在县（区）主管部门意见 （盖章） 年 月 日 审批机关意见 （盖章） 年 月 日 备注：