《压疮护理规范及护理措施》.docxVIP

压疮护理规范 压疮的预防 1、 皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2、 防范措施落实到位 床单位清洁干燥平整 高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录 体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 根据病情给与患者使用气垫床 平卧需抬高床头时，一般不高于 30 ,半卧位时足底垫枕 屈髓30° ,并在髓窝下垫软枕 长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位 放置正确，舒适安全，肢体处于功能位 压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、 实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录 2、 病区24h内“褥疮预报表”上报护理部 3、 每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、 护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟 踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写 “预报表”并跟踪监护。 对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压 疮护理规范及护理措施 5、 护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊， 并有记录 6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位， 有监控和记录 健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护 理措施 1、 告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、 指导患者白我护理，采取有效的预防措施(经常改变体位、 定时翻身、经常白行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等) 3、 指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平 衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及 长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物； 西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下 给予鼻饲，或采用支持疗法。 保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因 疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮 肤受压时间。 避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床 单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应 及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、 干燥，及时更换。 规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬 拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动 作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用 软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于 30° ,半卧位时足底垫枕屈髓 30 ,并在髓窝下垫软枕；长期卧床 患者每日进行主动或被动全范围关节活动， 体位放置正确，舒适安全, 肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。 遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床 表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理， 积极配合治疗。 压疮护理措施 （一） 避免局部组织长时间受压 1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位，翻身的间隔时间视病情 及受压处皮肤情况而定，一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立 床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作，以防擦破皮肤。 尽可能避免使床头抬高超过 30高度，半卧位或坐位时间每次缩短 在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30° — 45° ,并用枕头支撑背部。 2、 保护骨隆突出处，对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保 护。 3、 应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 4、 使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细 听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛 等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不 平，立即通知医生，及时调整。 （二） 避免摩擦力和剪切力的作用 1、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与 碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 压背部、使用软枕等，使患者及家 属积极配合并参与活动。 2、 协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免 发生拖、拉、拽等现象。 3、 患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软 枕。 4、使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上 垫软纸。 （三）避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 1、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对 大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂 凡士林软膏。 2、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上， 因其影响汗液蒸发， 致使皮肤受热潮湿。 （四） 促进局部血液循环 1、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节 的活动性和肌肉张