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呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1. 口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆 指标 分级 评分 冶标 分级 评分 体温 36.5*38.4 38.5*39.0 36.5 或〉 39.0 0 1 2 X线 无侵润 0 弥漫性 1 局部侵润 2 氧和指数 24。或 ARDS 小于240或 未证明ARDS 0 2 气管分泌物 无病原菌生长0 病原菌生长 1 白细胞 4.0-110 4.0 或 11.0 带状核3500 0 1 + 1 气管分泌物 14/24h 吸引 14/24h 吸引 脓性分泌物 0 1 +1 积是误吸物的来源并可引起 VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部 的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿 性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反 流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误 吸。健康人胃液PH：2,基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消 化道出血和应激性溃疡，当 PH升高，4时，病原微生物则在胃内 大量繁殖。 免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道 防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还 可成为细菌黏附繁殖和白胃向咽部移行的便利通道。 体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时， 即使是健康 人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发 VA「个独 立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因 素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。 患者仰卧位增加了细菌吸 入和下呼吸道定植的危险性。 呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所， 呼吸 机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长 繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患 者 移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起 VAP如果呼吸 管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VA欧生之间的 恶性循环。 病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作 ，人 员流动没有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成 VA%勺占30%特 别是机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸 痰管直接进入下呼吸道引起VAP尤其是多个患者吸痰如果不加以注 意,易造成相互间的交叉感染。 VAP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内 空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22 C左 右，相对湿度50吮60%每月进行细菌学检测，ICU空气菌落＜ 200cfu/ m3物体表面＜5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单 胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 提高医护人员的防范意识，加强无菌操作。 ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入ICU人员应更 衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防 VAP最简 单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作，前后采用 “六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。 医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药 菌株的污染源，所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ，在直接接 触不同患者之间换手套并消毒手部。 呼吸道管理 气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置 牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物 反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量 一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为 2.7?4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足，若套囊过度充气，时 间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染。气管插管患者口咽部的 分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管的上方，并聚 集成一糊状物，称为“黏液糊”，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸 引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直 接吸出气囊上的分泌物，阻止“黏液糊”的产生，减少误吸，从而减少 VAP的发生。 呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼 吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低 位置，应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应 戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7d更换1 次，能有效降低VAP勺发生率，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液 体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。 机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员，定期对 使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测 ，掌握管 路系统污染状况及病