《呼吸内科完整病历》.docxVIP

住院病历 姓名： 邓水娣 性别： 女 年龄： 74 岁 籍贯： 职业： 务农 民族： 汉族 婚姻： 已婚 住址： 龙川县车田镇官天岭村 住院号： 142298 科室： 呼吸内科 辱： 2 床 病史陈述者：患者本人，可靠 入院时间：2014.7.22 9 : 45 记录时间 :2014.7.22 10 :00 主诉： 咳嗽，发热，纳差 6天 现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2 度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可 暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻 及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来 食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。 既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史， 否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物 过敏史及输血史，预防接种史不详 系统查询: 呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绢、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、暧气、腹泻、黑 便史。 泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结 、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤 史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、 抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动白如，无关节疼痛、红肿、畸 形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射 物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。 月经史：17岁（3-4 ） /30-31 ） 49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明 显异常。 婚育史：适龄婚育，子女体健。 家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。 体格检查 T 37 C P 74 次/min R 20 次 /min Bp 116/85mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急 性痛苦面容。 皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、 皮疹、淤点及皮下节结。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分 布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充 血、出血及滤泡。巩膜中度黄染，角膜透明。眼球无突出，运动白如，瞳孔 等大等圆，约3.0mm对光反射灵敏。调节反射存在。 耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。 鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物， 鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇无发绢，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽 不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无 充盈，肝颈回流征阴性。 胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁 静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。无皮下捻发感。胸式呼吸为主，呼吸 节律规整。 肺 望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽 或变窄。 触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm左肺尖宽4cm右肺下界在右锁骨中 线、腋中线及肩胛线处分别为第 6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cmi 听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传 导两侧对称。 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm,搏 动范围直径约1.5cm,未见抬举样搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊:心界不大，心浊音界如下所示:右侧（cm）肋间左侧（cm） 叩诊: 心界不大，心浊音界如下所示: 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） IV 8.5 锁骨中线距前正中线9cm, 听诊:心率140次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音和 听诊: 心包摩擦音。 血管检查：梯动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率140次/分, 未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。 腹部 望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。胆囊未扪及, 墨氏征（+）,肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部